Главная страница arrow Библиотека arrow Публикации русскоязычные arrow Реконструктивная хирургия деформаций перегородки носа





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Реконструктивная хирургия деформаций перегородки носа
Автор Рыжов А.И. (КБ № 1 УД ПРФ)   

История корригирующих процедур на перегородке носа насчитывает более двух веков.

Первое сообщение на эту тему датируется 1757 годом, когда был предложен метод репозиции искривленной перегородки носа ежедневным пальцевым давлением. W. Adams описал технику выпрямления перегородки носа путем ее перелома с последующим шинирова-нием. E. F. Ingals в 1882 году сообщил о методике резекции деформированного участка четырехугольного хряща. Позднее R. Kreig и G. Boeninghaus также удаляли деформированные отделы перегородки носа, несмотря на образующуюся после этого перфорацию.
Метод подслизистой резекции был разработан независимо друг от друга О. Т. Freer и G. Killian. Широкому распространению этой операции в нашей стране способствовали труды Л. Т. Левина и М. А. Самойленко.

       В настоящее время классическая методика подслизистой резекции далеко не всегда удовлетворяет ринохирургов, так как она имеет существенные недостатки, связанные в основном с необходимостью удалять значительные участки костно-хрящевого остова, в результате чего ригидная перегородка лишается своей опоры и превращается в вибрирующую при дыхании мембрану. Описаны множественные осложнения и нежелательные последствия подслизи¬стой резекции: перфорация, атрофия слизистой оболочки с образованием корок, постоянные водянистые выделения из носа, колебания или вибрация, присасывание перегородки, затрудняющие носовое дыхание, гиперплазия носовых раковин, а также косметические дефекты, такие как седловидная деформация спинки носа, ретракция колумеллы, расширение ноздрей и основания носа, изменение формы кончика носа. При неудаче первой операции повторные вмешательства на перегородке носа технически очень сложны или просто невозможны.

       Метод подслизистой резекции позволяет корригировать только деформации краниальной части перегородки носа, она категорически не рекомендуется для устранения вывиха четырехугольного хряща, а также других деформаций в вентро-каудальных отделах, которые могут быть выпрямлены только пластическими операциями. Поэтому класси¬ческая методика Killian не должна использоваться шаблонно, операции должны планироваться в соответствии с правилами пластической хирургии, а само название «подслизистая резекция» лучше заменить термином «коррекция перегородки носа».

       Существует ряд способов коррекции, позволяющих сохранить остов перегородки, в первую очередь его хрящевой отдел. Сюда относится метод «дисков», метод «вращающейся двери», септопластика максиллярно-премаксиллярным подходом, аутореимплантация хряща в различных ее модификациях. К сожалению, методики пластической коррекции хрящевого отдела перегородки носа мало известны в нашей стране, и ринохирурги неоправданно часто применяют подслизистую резекцию при всем многообразии деформаций. При вмешательствах на перегородке носа необходимо использовать щадящие и пластические методы, позволяющие практически полностью сохранить хрящевой отдел ее скелета.

       Пытаясь заменить подслизистую резекцию хряща перегородки носа корригирующими методами, хирург вступает в область, пограничную для нескольких дисциплин: ринологии, пластической хирургии, трансплантологии. В каждой из них свои законы и принципы, которые необходимо знать и учитывать в ходе операции. Конечно, изолированные деформации хрящевого отдела встречаются редко, обычно они сочетаются с искривлением костного скелета, но коррекция четырехугольного хряща значительно сложнее техни¬чески и имеет ряд существенных особенностей, поэтому в данной публикации ей уделяется особое внимание.

ПРИКЛАДНАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА

       Скелет перегородки носа делится на костный и хрящевой отделы. Костный отдел образован в основном перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником. У новорожденных в состав костного остова перегородки носа входят также подсошниковая и межчелюстная кость (премаксилла). У взрослых они сливаются с сошником и образуют довольно сложный комплекс в передне-ниж¬них отделах, заканчивающийся выступающей над краем грушевидного отверстия передней носовой остью. Кроме того в формировании костного скелета перегородки участвует более или менее выраженный небный гребешок верхнечелюстных и небных костей.

       Хрящевой скелет перегородки носа боль¬шей частью представлен четырехугольным хрящом, а в передних отделах также меди¬альными ножками крыльных хрящей. Послед¬ние вместе с покрывающей их кожей образуют подвижную (мембранозную) часть перегородки — колумеллу. Кожа колумеллы покрыта толстыми короткими волосами и прочно сращена с поверхностью хряща.
Четырехугольный хрящ имеет форму неправильного четырехугольника, располо¬женного в сагиттальной плоскости, причем одна из его диагоналей примерно совпадает с вертикальной осью, другая — с горизонтальной. Конфигурация четырехугольного хряща может значительно варьировать, но для удобства последующего описания его удобно представлять в виде ромба и соответственно выделять 4 края (ребра) — передне-верхний, передне-нижний (называемый еще каудальным или свободным), задне-нижний и задне-верхний. Передне-верхний край посредством рыхлой фиброзной ткани соединяется с треугольными хрящами, формируя хрящевой отдел спинки носа. Передне-нижний край является свободным и образует ригидную опору для колумеллы. Он также посредством соединительной ткани связан с медиальными ножками крыльных хрящей. Задне-нижний край закреплен неподвижно в соответствующей борозде сошника, и только передний участок этого края покоится на крыльях премаксиллы и передней носовой ости; задне-верхний находится в тесном контакте с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Задне-нижний край является одной из основных зон роста четырех¬угольного хряща, в области его сочленения с сошником, главным образом, и формируются костно-хрящевые гребни и шипы, играющие большую роль в патологии перегородки носа. Задние отделы четырехугольного хряща в виде клиновидного отростка (processus sphenoidalis) внедряются далеко в промежуток между перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и верхним краем сошника, доходя иногда до передней стенки клиновидной пазухи.

       Сочленение четырехугольного хряща с премаксиллой имеет специфическое строение, и детальное знание анатомических особенностей этой области особенно важно для ринохирурга. Толщина четырехугольного хряща у взрослого составляет на 2–4 мм, его нижние отделы на 2–3 мм шире и образуют на фронтальном срезе как бы подножную пластинку в виде перевернутой буквы Т. Это утолщение хряща в месте соединения с костью описано под названием processus lateralis ventralis. Подобное утолщение имеется и в верхних отделах, оно служит для прикрепления к треугольным хрящам и описано как processus lateralis dorsalis.  

       Хорошо развитые латеральные вентральные отростки как расправленные крылья располагаются над премаксиллой. Эта довольно широкая хрящевая пластинка и ее костный пьедестал прочно связаны фиброзной тканью и образуют единый комплекс. Перихондрий в этой области представлен двумя слоями фиброзной ткани, причем внутренние слои на обеих сторонах перегородки носа являются как бы продолжением друг друга, покрывают контактирующие между собой края хряща и кости, заполняя шов между ними. Наружный слой располагается непосредственно над покрывающей данное сочленение слизистой оболочкой. Поэтому сепаровку слизистой оболочки в области премаксиллы необходимо производить острым путем при хорошем визуальном контроле, рассекая фиброзную ткань, строго придержи¬ваясь поверхности кости и хряща. Использование здесь тупого распатора и манипуляции вслепую часто приводят к образованию перфорации.

      Во время травмы носа соедини¬тельная капсула, окружающая края хряща и кости, разрывается полно¬стью или частично. Помимо смеще¬ния или перелома четырехугольного хряща травма иногда сопровождается переломом премаксиллярных крыльев или самой премаксиллы. Последую-щее формирование рубцовой ткани приводит к спаиванию листков сли-зистой оболочки. Это еще больше осложняет сепаровку в обла¬сти переломов и вывихов, наиболь¬шие трудности возникают при выделении отломанных кусочков хря¬ща и кости, заключенных в собст¬венную капсулу. Находкой во время операции бывает длинная полоска хряща, расположенная вдоль верхне го края сошника, в задних отделах плотно спаянная с костью. Ее считают сохранившимися остатка¬ми парасептального хряща, который является постоянной эмбриональной стуктурой. Важно не смешивать это образование с клиновидным отрост-ком четырехугольного хряща, они могут существовать одновременно и входить в состав костно-хрящевого гребня.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА

       В связи с большим многообразием деформаций перегородки носа классификация их сложна. Как при многих других патологических состояниях, единая классификация не может вместить в себя 4 основных момента: тиологический, патогенетический, патоморфологический и клинический. По этиологическому признаку принято выделять посттравматические и нетравма¬тические деформации. Последние являются результатом дефектов в процессе роста и окостенения перегородки носа, которое начинается с 3–6 месяца жизни от петушиного гребня и идет в направлении книзу и вперед. Гребни и шипы формируются, как правило, в области костно-костных и костно-хрящевых швов. Девиации хряща образуются при несоответствии скорости его роста и скорости развития костной рамки, в которую заключены его задне-нижние отделы, физиологические зоны роста четырехугольного хряща — его нижний край (область премаксиллы) и задне-верхний край (область сочленения с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости). Эти отделы хряща всегда на 2–3 мм толще окружающих, тем не менее их нужно щадить при операциях на растущей перегородке носа.


      Посттравматические деформации отличаются причудливой формой пере¬городки носа, наличием острых линий излома, иногда сочетаниями девиациями передне-нижнего края и деформациями пирамиды носа. Дифференциальная диагностика между этими видами деформаций должна больше основываться на риноскопической картине, чем на анамнестических данных. Далеко не всегда можно установить факт травмы носа в раннем детском возрасте. Кроме того, деформацию перегородки носа может вызвать и родовая травма, именно по этой причине у 5–15 процентов новорожденных диагностируют искривление перегородки носа, главным образом, смещение ее передне-нижнего края. Все же вопрос об этиологической значимости родовой и внутриутробной травмы не решен окончательно. M. Bove изучил связь искривления перегородки носа с обстоятельствами родов и, не выяснив существенных различий ни по одному из анализируемых критериев, сделал вывод о преобладающем этиологическом значении травм в постнатальном периоде. С позиций фило- и онтогенеза формирование деформаций перегородки носа является неизбежным условием и результатом эволюции человека. К развитию деформаций приводят изменения строения основания черепа в процессе эволюции: автономный рост хряща перегородки, появляющийся у ранних млекопитающих, изменения соотношения между четырехугольным хрящом и сошником, поддерживающим хрящ снизу, а также регрессия челюстно-лицевых отделов черепа и увеличение нейрокраниума на стадии приматов.

По степени выраженности разделяют деформации следующим образом:

1 степень — незначительное отклонение от средней линии;
2 степень — наиболее выступающий участок перегородки находится примерно на середине расстояния между средней линией и латеральной стенкой полости носа;
3 степень — деформированная перегородка соприкасается с латеральной стенкой полости носа.
Такая классификация не лишена недостатков, так как контакт гребня с образованием на латеральной стенке полости носа зависит не от его выраженности, а от локализации. Кроме того, размеры носовых раковин могут сильно варьировать в зависимости от выраженности воспалительного или аллергического процесса, в этом случае раковина может контактировать даже с не искривленной перегородкой.

Пытаясь объединить патогенетический, морфологический и клинический принципы, R. Miadina предложил выделять 7 типов деформаций перегородки носа:
1. Небольшой односторонний вертикальный гребень в передних отделах перегородки носа, не нарушающий функцию носового дыхания.
2. Значительно выраженный вертикальный гребень в том же отделе перегородки носа со смещением переде-нижнего края четырехугольного хряща в противоположную сторону. Функция носового дыхания нарушена.
3. Односторонний вертикальный гребень в более глубоких отделах полости носа.
4. Два вертикальных, расположенных один за другим гребня на противоположных поверхностях перегородки носа (S-образный изгиб на горизонтальном срезе).
5. Односторонний, почти горизонтальный восходящий гребень в задних отделах перегородки, напоминающий по форме турецкую саблю.
6. Два почти горизонтальных гребня в переднем и среднем отделах перегородки носа на противоположных поверхностях с характерным желобком на одной стороне.
 7. Так называемая «смятая» перегородка с множественными линиями изломов, представляющая различные комбинации перечисленных выше типов.
Излишняя детализация различных типов все-таки не позволяет уместить в рамки данной классификации многие варианты деформаций и большинство комбинаций попадает в седьмой тип, который не расшифровывает конкретную форму перегородки. Кроме того, недостатком классификации является то, что в ней не учтены утолщения скелета перегородки и варианты девиаций четырехугольного хряща, имеющие особое значение при выборе методик хирургической коррекции. Практически только 1–2 и 4 типы подразумевают более или менее выраженные деформации хрящевого отдела в горизонтальной плоскости. Клинический опыт показывает, что почти всегда изгиб четырех¬угольного хряща располагается не столько в горизонтальной, сколько в вертикальной плоскости, и именно коррекция этого изгиба сложна для получения хорошего функционального результата операции.

       Все многообразие нетравматических деформаций перего¬родки носа складывается из пяти основных видов (компонентов) или их сочетаний (А.С-Лопатин). Выделяют следующие виды деформаций:
1) С-образная девиация, 2) S-образное искривление, 3) гребень, 4) вывих четырехугольного хряща, 5) утолщение («бугор»).

      Последнее образование находится обычно на границе задне-верхнего края четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинки решетчатой кости и достигает толщины 5–6 мм, существенно нарушая аэрацию верхних отделов полости носа. В эту схему не укладываются деформации после сложных многооскольчатых переломов перегородки носа, когда отломки находятся под различными углами, накладываются друг на друга. Таким образом, предлагаемая схема в большинстве случаев удобна для систематизации видов деформаций и правильного выбора оптимального метода хирургической коррекции. В этом плане всегда необходимо обращать внимание на направление изгиба четырехугольного хряща, то есть выделять его выпуклую и вогнутую стороны. В случае сочетания С- и S-образных деформаций с гребнем вогнутая поверхность четырехугольного хряща всегда находится на одной стороне с гребнем. Таким образом, различие С- и S- образных деформаций при сочетании их с гребнем состоит только в том, что при S- образном искривлении верхние отделы четырехугольного хряща заходят за среднюю линию, а при С-образном — нет. В соответствии с этим при коррекции таких деформаций нет различий в хирургической технике. Тщательное выяснение формы четырехугольного хряща, направления его изгиба, отклонения его передне-нижнего края важно для планирования пластической операции на хрящевом отделе перегородки носа и для выбора стороны, на которой предпочтительнее сделать разрез.

БИОМЕХАНИКА ВТОРИЧНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ХРЯЩА ПЕРЕГОРОДКИ НОСА

      В ринохирургии существует множество методов, относящихся к септо-пластическим и ставящих своей целью сохранение и выпрямление деформированного четырехугольного хряща и восстановление носового дыхания. Сюда относятся сохранение дорсальной и каудальной «опор», метод «дисков», метод «вращающейся двери», разрезы или резекция полосок хряща в месте его искривления, метод перекрестных насечек (cross-hatching), снятия стружки (shaving), различные способы наложения швов, и, наконец, аутотранспланта-ция. Уже само количество методов операций свидетельствует о неудовлетво¬ренности ринохирургов их результатами. Причиной неудач при щадящих вмешательствах на хрящевом отделе перегородки носа чаще всего бывает вторичная деформация сохраненных или реимплантированных отделов четы-рехугольного хряща. Этот феномен известен давно, но он все еще недостаточно изучен, и конечный функциональный результат корригирующей операции часто бывает непредсказуемым.

      H. D. Gillies впервые отметил, что пластинка хряща с мукопери-хондрием, удаленным только на одной стороне деформируется: надхрящница противоположной стороны, действуя как тетива, изгибает хрящ. Наблюдая больных с переломом носа в ближайшем и отдаленном периоде травмы, H. Fry показал, что деформация хрящевого отдела пирамиды и перегородки носа может наступить и спустя 2–3 месяца после адекватной репозиции перелома за счет нарушения баланса сил натяжения в сломанном хряще. S. Hellmich отмечал, что повреждения поверхности хряща, например, ятрогенные, связанные использованием неподходящих инструментов при операции на перегородке носа, приводят к ее деформации в послеоперационном периоде.
Подвергаются деформации и хрящевые аутотрансплантаты. R. Mowlem, изучивший «поведение» 35 трансплантатов из реберного аутохряща, пересаженных в спинку носа, установил, что 17 из них были деформированы, причем 9 настолько, что потребовали повторного хирургического вмешательства. G. J. Nolst-Trenite в опытах на кроликах доказал, что реимплантация септального аутохряща также приводит к развитию вторичной деформации. Они реимплантировали резецированный хрящ перевернутым на 90°, 180° или расплющенный хрящ в первоначальном положении и во всех случаях через 20 недель отметили различной степени выраженности искривления перегородки, а также укорочение и опущение спинки носа.

      Т. Gibson, В. Davis на серии продольных срезов хряща с удаленным с обеих сторон перихондрием проанализировали механизм деформации и установили, что изгибаются только поверхностные слои хряща, а находящиеся в середине не меняют своей формы. Кривизна изгиба тем больше, чем ближе данный слой к поверхности хряща. Надрезы на вогнутой стороне делают искривление менее выпуклым, то есть выпрямляют хрящ, надрезы на выпуклой стороне увеличивают искривление. Авторы показали, что существуют противодействующие силы, заключенные в матриксе хряща: наружные слои в состоянии растяжения, внутренние — в состоянии сдавления. В интактном хряще равнодействующая этих сил равня¬ется нулю. R. M. Kenedi et al. составили схему распределения сил рас¬тяжения и сжатия на поперечном срезе реберного хряща и сделали попытку измерить их количественно.

     Гистологические исследования четы¬рехугольного хряща установили, что на поперечном срезе хондроциты и коллаге-новые волокна в поверхностном слое располагаются в виде цепочек, параллель¬ных поверхности, по мере приближения к центру такое систематизированное стро¬ение теряется и хондроциты располагают¬ся хаотично или в радиальных направлениях (A.L-Schofteld, 1953). H. Fry после серии механических, гистологических и биохимических исследований сделал заключение, что силы натяжения, существующие в хряще перегородки носа, находятся в состоянии природного баланса, после повреждения хряща (отслойки мукоперихондрия, перелома, надрезов в ходе операции) равновесие нарушается и как результат наступает деформация. Степень деформации находится примерно в обратно пропорцио¬нальной зависимости от толщины хряща, а также обусловлена наличием или отсутствием упорядоченного расположения внутритканевых структур. В основе механизма деформации хряща по Н. Fry лежит биохимическая реакция в протеиново-полисахаридном структурном каркасе хряща, который после повреждения начинает связывать молекулы воды. Поэтому степень развиваю¬щейся деформации зависит также и от влажности окружающего воздуха.

      Е. Eitschberger et al. в опытах на кроликах производили туннелирование мукоперихондрия по Cottle, надрезы поверхности хряща, его полное рассечение и удаление полосок хряща. Было доказано, что отсепаровка мукоперихондрия и поверхностный разрез хряща ведут к искривлению перегородки носа в сторону, на которой произведена операция. После удаления двух вертикальных параллельных полосок наступает скручивание и отклонение в сторону интактной слизистой оболочки. Авторы сделали вывод о необходи¬мости туннелирования мукоперихондрия перегородки носа с обеих сторон.

      W. T. Murakami et al. повторили опыты Н. Fry, но результаты их оказались другими: далеко не все фрагменты хряща после надрезов искривлялись в соответствии с законами биомеханики, причем «поведение» хряща не зависело от наличия или отсутствия слизистой оболочки, возраста, глубины надреза и наличия искривления. Ожидаемая деформация наступит только в хряще, имеющем упорядоченное строение каркаса, если хондроциты и коллаген расположены беспорядочно, форма хряща не изменится. Развитие вторичной деформации будет определяться распределением и свойствами различных компонентов хряща: коллагена, эластических волокон, хондроцитов, протеогликана, гиалуроновой кислоты, воды. Эти компоненты имеют сложное и пока не до конца изученное взаимодействие. Авторы считают, что прогнозировать степень деформации хряща после отслойки мукоперихондрия и поверхностных надрезов невозможно. В экспериментах на хряще ушной раковины свиньи они показали, что реально ожидать выпрямления хряща только при разрезах на всю глубину (до надхрящницы противоположной стороны) на вогнутой поверхности или иссечении клиновидных полосок на выпуклой поверхности хряща.
Таким образом, планируя щадящее или пластическое вмешательство на хрящевом отделе перегородки носа, хирург должен учитывать следующие законы биомеханики хряща:

1. Удаление мукоперихондрия на одной из поверхностей недеформиро¬ванного хряща вызывает его девиацию, причем выпуклая поверхность будет находиться на той стороне, где произведено вмешательство.
2. Сепаровка мукоперихондрия, а также любые разрезы на вогнутой поверхности деформированного хряща способствуют его выпрямлению.
3. Сепаровка мукоперихондрия и любые разрезы на выпуклой поверхности хряща увеличивают его деформацию.
4. Для того, чтобы добиться выпрямления хряща, оперируя на его выпуклой поверхности, нужно иссекать клиновидные полоски хряща на всю его толщину.
5. Степень послеоперационной деформации обратно пропорциональна толщине хряща.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИЙ ХРЯЩЕВОГО ОТДЕЛА ПЕРЕГОРОДКИ НОСА

       Операции на перегородке носа производят, как правило, под местной анестезией в положении больного лежа на операционном столе или сидя в кресле. При вертикальном положении тела уменьшается кровенаполнение тканей полости носа, что позволяет сделать операционное поле более «сухим». Кроме того, в этом положении пациент не проглатывает стекающие в носоглотку слизь, кровь и анестезирующий раствор, а сплевывает их в лоток. Недостатком сидячего положения является частота коллаптоидных состояний, усугубляющихся действием медикаментов, введенных в качестве премедикации и местных анестетиков. Определенные неудобства доставляет быстрая утомля¬емость находящихся «на вису» рук хирурга. Если вмешательство выполняется в положении лежа, большую помощь оказывает использование аспиратора или распатора-отсоса. Вопрос о выборе положения больного при операции нужно решать индивидуально, в зависимости от возраста, общего и психологического статуса пациента, а также особенностей техники и навыков хирурга.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

       Для обезболивания операции на перегородке носа используют чаще аппликационную, инфильтрационную, проводниковую местную анестезию или их комбинацию в сочетании с премедикацией. Для премедикации рекомендуют наркотические препараты, а также различные седативные и анальгезируюшие средства. Обычно пользуется следующая схема: по одной таблетке тазепама или реланиума вечером и утром накануне операции и инъекция 2% промедола — 1,0, 50% анальгина — 1,0 и 1% димедрола −1,0 или супрастина за 15–20 мин. до начала операции.

      Местную анестезию начинают со смазывания 2% раствором дикаина или 5% раствором кокаина слизистой оболочки передних отделов полости носа, а также тех участков, куда будут производиться инъекции. 1% раствор новокаина, лидокаина или тримекаина инъецируют в передние отделы перегородки носа, вводя его не только в толщу слизистой оболочки, но и между хрящом и надхрящницей (костью и надкостницей). Гидропрепаровка мукоперихондрия (мукопериоста) значительно облегчает последующие этапы операции. Точки инъекций выбирают произвольно, в соответствии с особен¬ностями анатомии полости носа, но во всех случаях обязательно инъецировать анестетик в мембранозную часть перегородки, место предполагаемого разреза, а также в область премаксиллы (передней носовой ости). При наличии гребня анестетик вводят как выше острия гребня, так и ниже его. Последнее необходимо выполнять даже в тех случаях, когда нижние отделы перегородки носа не видны при передней риноскопии, будучи закрытыми костно-хрящевым гребнем. В этой ситуации манипуляция производится вслепую: иглу вводят под гребень, прокалывают слизистую оболочку, руководствуясь тактильным ощущением, продвигают острие иглы вдоль поверхности кости и инъецируют анестезирующий раствор. Предлагают так¬же выполнять проводниковую анестезию нервных стволов, для этого дополнитель¬ные инъекции нужно производить в две точки: в заднюю часть перегородки носа на уровне верхнего края хоаны (анестезия носо-небного нерва Scarpae) и в передне-верхнем отделе, непосредственно под спинкой носа (анестезия переднего решет¬чатого нерва).
Анестезия выполняется аналогично на обеих сторонах, правильно сделанное местное обезболивание в сочетании с премедикацией делает операцию на пере¬городке носа почти безболезненной для пациента.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

      При типичной деформации перегородки носа, т. е. при сочетании С- или S-образной девиации хряща с гребнем, разрез выполняют на выпуклой стороне четырехугольного хряща, противоположной гребню. В данном случае описываемая методика, во-первых, позволяет впоследствии производить основной объем операции на вогнутой поверхности хряща, там, где полость носа обычно шире, чем на противоположной стороне, что делает все манипуляции технически более простыми. Во-вторых, согласно законам биомеханики, после отслойки мукоперихондия наступает девиация хряща в оперированную сторону, то есть его выпрямление.

     Операцию начинают при сдвинутой в сторону колумелле. В таком положении каудальный край четырехугольного хряща хорошо контурируется под кожей. Остроконечным скальпелем производят разрез в направлении сзади наперед параллельно краю хряща, отступая от него кзади на 2 мм. Путем послойного рассечения слизистой оболочки и надхрящницы обнажают каудаль¬ный край перегородки носа. Такой разрез зарубежные авторы называют гемитрансфикционным. Отсепаровку мукоперихондрального лоскута производят только на одной, противоположной разрезу стороне перегородки носа, на выпуклой поверхности связь хряща и надхрящницы не нарушают. Перихондрий, плотно связанный с передними отделами хряща, отслаивают острым путем, дальнейшее туннелирование в краниальном и дорсальном направлениях выполняют при помощи распатора. В каудальном направлении сепаровку производят только до уровня края хрящевой части гребня, так как дальнейшая работа распатором в этом направлении без контроля зрения грозит перфорацией слизистой оболочки. На этом этапе операции хирург должен помнить, что он находится как бы между двух огней: с одной стороны, необходимо не перфорировать слизистую оболочку, с другой, сохранить целостность поверх¬ности хряща, чтобы избежать непредвиденной вторичной деформации в послеоперационном периоде.

     Для этого нужно следовать строго вдоль поверхности хряща, чередуя работу острым и тупым распаторами в зависимости от того, насколько прочно на данном участке перихондрий связан с хрящом. Для улучшения обзора операционного поля и доступа к нижним отделам перегородки носа необходимо обнажить сочленение между четырехугольным хрящом и передней носовой остью (премаксиллой). Для этого колумеллу оттягивают книзу, остроконечным скальпелем рассекают надхрящницу на передне-нижнем крае четырехугольного хряща в дорсальном направлении, до места его сочленения с передней носовой остью. Затем в нижний край разреза вводят ножницы и, рассекая соединительную ткань, обнажают область премаксиллы. Сепаровку основания перегородки носа необходимо выполнять только острым путем, учитывая описанное выше строение этой области. Положение инструментов относительно слизистой оболочки преддверия полости рта можно контролировать, приподнимая кверху верхнюю губу.

     Описанные этапы почти полностью повторяют технику М. Cottle, однако в дальнейший ход операции внесены изменения, делающие операцию более щадящей. Для того, чтобы избежать излишней хирургической травмы, не прокладываются туннели по дну полости носа, доступ же к нижним отделам перегородки осуществляются следующим образом. После отсепаровки мукоперихондрального лоскута в направлении книзу до уровня гребня производится разрез хряща в сагиттальной плоскости на всю его толщину от перпендику¬лярной пластинки решетчатой кости сзади до передней носовой ости спереди.
Достаточная глубина разреза определяется тактильным ощущением — скальпель упирается в кость. Отсеченную задне-нижнюю часть четырехугольного хряща, являющуюся составляющей гребня, отделяют от слизистой оболочки и удаляют при помощи распатора. После этого становится хорошо обозримым верхний край сошника и сепаровку мукопериоста продолжают с обеих сторон под контролем прямого зрения вплоть до дна полости носа.

     Таким образом достигается доступ к нижним отделам перегородки носа, но в отличие от операции максиллярно-премаксиллярным доступом, отпадает необходимость в расширении границ хирургического вмешательства в направлении книзу (край грушевидного отверстия, дно полости носа). По методике М. Cottle нижние «туннели» из премаксиллярной области прокладывают вслепую, при исполь¬зовании данного метода появляется возможность работать под контролем зрения именно в тех отделах деформированной перегородки носа, где риск перфорации особенно велик.

     Следующий момент операции — заднюю хондротомию — производят острым распатором, разъединяя сочленение четырехугольного хряща и перпендикуляр¬ной пластинки решетчатой кости. Если в области сочленения имеется деформация или утолщение хряща, то хондротомию выполняют перед искривленным участком, затем этот отдел резецируют. По завершении описанных этапов четырехугольный хрящ будет мобилизован: он сохраняет связь только с мукоперихондрием на выпуклой стороне и с треугольными хрящами пирамиды носа. Его легко можно смещать в сторону одной из губок носового зеркала и производить отсепаровку мукопериоста в костном отделе перегородки носа, как при подслизистой резекции по Killian.
В большинстве случаев для выпрямления перегородки носа достаточно резекции лишь небольшой части ее скелета. Обычно необходимо резецировать задне-нижний и задне-верхний край четырехугольного хряща, его клино¬видный отросток, верхний край со-шника, являющийся составляющей гребня, а также передне-верхние от-делы перпендикулярной пластинки решетчатой кости («бугор» перегород-ки носа). Последний удаляют окончатыми щипцами после разъединения костно-хрящевого сочленения.

     Хирургическая практика показы¬вает, что мобилизация четырехуголь¬ного хряща, достигаемая посредством нарушения его сочленений с премаксиллой, сошником, перпендикулярной пластинкой и колумеллой, а также отсепаровки мукоперихондрия на одной стороне, сама по себе дает возможность деформированному хрящу выпрямиться и занять срединное положение. Однако, выпрямленный хрящ уже не будет умещаться в той костной «рамке», в которой он находился ранее. Резецируя полоски хряща по его задне-нижнему и задне-верхнему, краю не только удаляют искривленные участки, но и уменьшают хрящ до нужных размеров.

     Если по завершении описанных мероприятий четырехугольный хрящ все же остается смещенным в сторону и не фиксируется в срединном положении, нужно нарушить соединение хрящевого отдела перегородки с пирамидой носа (треугольными хрящами). Для этого скальпелем удаляют полоску хряща шириной 2 мм вдоль его передне-верхнего края. В том случае, если после отсепаровки мукоперихондрия на вогнутой поверхности четырехугольный хрящ остается изогнутым, для его коррекции проводят 2–3 разреза на всю глубину хряща, параллельные резецированной ранее полоске. Дополнительные разрезы не должны доходить примерно 5 мм до передне-нижнего края перегородки носа, в противном случае будет сложно зафиксировать образовавшиеся фрагменты один над другим, они могут соскальзывать в сторону, деформиро¬ваться, накладываться друг на друга, что приведет к вторичному ятрогенному искривлению и опущению кончика носа.

     При вывихе передне-нижнего края четырехугольного хряща техника операции имеет свои особенности. Разрез в передних отделах перегородки носа проводят на выпуклой стороне четырехугольного хряща, то есть на стороне, противоположной направлению смещения его передне-нижнего края. В данном случае начальные этапы операции могут представлять технические сложности, чтобы избежать их, колумеллу необходимо максимально смещать в сторону, противоположную разрезу. Надхрящницу в необходимых пределах отслаивают от хряща на его вогнутой поверхности. Для того, чтобы мобилизовать каудальные отделы перегородки носа, резецируют полоску хряща шириной 2 мм вдоль линии, соединяющей середину передне-верхнего края четырехугольного хряща с передней носовой остью. После этого передние отделы перегородки становятся подвижными и смещаются из стороны в сторону подобно подвешенной на петлях двери. Для того, чтобы зафиксировать их в срединном положении, накладывают кетгутовые швы, соединяя мобилизованные отделы с медиальной ножкой крыльного хряща и колумеллой на стороне разреза.

      Варианты деформаций хрящевого отдела перегородки носа многообразны, и не всегда описанные методики позволяют корригировать их полностью. В любом случае нужно выбрать максимально щадящую технику, позволяющую сохранить четырехугольный хрящ. Иногда это удается сделать, используя метод «дисков», резецируя полоски хряща вдоль линии его излома, но обязательными условиями являются сохранение связи с мукоперихондрием одной из сторон и прогнозирование возможности вторичной деформации оставленных фрагмен¬тов хряща в послеоперационном периоде.
Если сложная деформация не позволяет сохранить на месте четырех-угольный хрящ и требует его резекции, используют метод реимплантации. В этой ситуации ход предшествующих этапов операции не отличается от описанных выше. Когда встает вопрос о резекции значительных участков хряща, он уже полностью мобилизован, то есть выделен из сочленений с сошником, премаксиллой, перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и треугольными хрящами и связан только с мукоперихондрием одной половины полости носа. Проводят сквозной разрез хряща, отсекающий в передних отделах перегородки клиновидную пластинку основанием кверху, которая впоследствии будет предупреждать опущение кончи¬ка носа и ретракцию колумеллы. Проникая распатором через разрез на противоположную сторону, отсепаро-вывают мукоперихондрий на противо¬положной стороне перегородки носа в направлении кзади от линии разреза. После этого четырехугольный хрящ, потерявший (за исключением передних отделов) связь с окружающими струк¬турами, удаляют целиком или фраг¬ментами и помещают в сосуд с изотоническим раствором.

       Наиболее важный момент в последующем ходе операции — имплантация по возможности более длинной полоски хряща на место удаленных передне-верхних отделов перегородки под спинку носа, предупреждающей развитие седловидной деформации. На место других резецированных отделов устанавливают выпрямленные кусочки хряща произвольной формы. Следует помнить, что реимплантация является заключительным этапом внутриносового вмешательства и выполняется по окончании всех остальных манипуляций (коррекции носовых раковин, полипотомии при одномоментных операциях), непосредственно перед тампонадой носа.
В тех редких случаях, когда передне-нижний край четырехугольного хряща резко смещен кзади или полностью отсутствует, в косметических целях показана реимплантация в передние отделы перегородки носа. Для этого изогнутыми ножницами делают карман в колумелле, рассекая соединительную ткань в направлении кпереди между медиальными ножками крыльных хрящей, затем в этот карман устанавливают прямоугольный хрящевой трансплантат и фиксируют матрасными швами.

       Операцию заканчивают введением эластичных тампонов в обе половины полости носа, которые удаляют через сутки после операции. Тампоны готовят из пальца резиновой перчатки, заполняя его поролоном. Для сохранения носового дыхания во время тампонады по дну полости носа можно разместить респираторные трубки из полиэтилена.
Методики пластической коррекции перегородки носа и ее подслизистой резекции с реимплантацией в каждом конкретном случае могут сочетаться и взаимодополнять друг друга. Так, если выполняется подслизистая резекция с реимплантацией, а передние отделы перегородки деформированы незначитель¬но, их можно зафиксировать в срединном положении посредством мобилизации. К удалению скелета перегородки носа нужно приступать лишь при невозможности устранить деформацию более консервативными методами.

        В то же время, даже при щадящей операции, сохраняющей большую часть четырехугольного хряща, целесообразно реимплантировать небольшие кусочки хряща в область резецированного гребня, утолщения то есть в те отделы, которые лишились своего скелета. Это повышает их ригидность и служит профилактикой послеоперационных перфораций.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

        Операции на перегородке носа относительно безопасны и сравнительно редко сопровождаются осложнениями. Тем не менее, в литературе приводятся описания различных осложнений, как местных, так и общего плана, связанных с генерализацией инфекции или рефлекторными воздействиями. В последнюю группу входят коллаптоидные состояния, остановка сердца, внезапная слепота, паралич глазодвигательных мышц, синдром токсического шока, ангина, лимфаденит, сепсис, тромбоз кавернозного синуса, субарахноидальное крово¬излияние, менингит, субдуральный абсцесс и абсцесс мозга. Во время операции на перегородке носа и в послеоперационном периоде возможны кровотечения, разрывы листков слизистой оболочки с образованием перфора¬ции, травмирование ситовидной пластинки с последующей риноликвореей, перфорация передней стенки клиновидной пазухи, формирование гематомы или абсцесса между листками слизистой оболочки, перихондрит или периостит оставленных или реимплантированных фрагментов скелета перегородки носа. В качестве нежелательных последствий подслизистой резекции описаны также нарушения обоняния вплоть до аносмии, дегенеративные изменения слизистой оболочки, образование корок.

        D. Muller у 15% оперированных отметил развитие вторичной деформации, вызвавшей нарушение носового дыхания. Коллаптоидные состояния возникают обычно во время выполнения местной анестезии при сидячем положении пациента. Они связаны с действием анестетика и препаратов, используемых для премедикации и протекают обычно в форме ортостатического коллапса. Эти состояния обычно бывают непродолжительными, проходят самостоятельно или после обычных мероприятий (временная перемена положения тела на горизонтальное, вдыхание паров нашатырного спирта, инъекция кордиамина).
Образование перфорации перегородки носа было отмечено у одного пациента при контрольном осмотре через три месяца. Это осложнение было связано с несоответствием необходимого объема резекции костно-хрящевого скелета и количеством материала для имплантации. У данного больного не удалось подобрать нужных размеров фрагменты хряща и между листками мукоперихондрия была реимплантирована аутокость перегородки носа, которую сложно фиксировать в нужном положении. Образованию перфорации способ¬ствуют смещение имплантата и атрофический процесс в слизистой оболочке. Низкий процент перфораций свидетельствует о преимуществах щадящих методов септопластики перед подслизистой резекцией и совпадает с результа¬тами других исследований. Так, U. Schonsted-Madsen et al., обобщившие опыт 1821 подслизистой резекции перегородки носа и 2090 септопластик, установили, что при первом типе операции перфорации образовывались у 6,91% пациентов, а при втором — только у 0,86%.

       Серьезной проблемой являются образование гематом и развитие перихондрита в послеоперационном периоде. Гематома формировалась на стороне, где производилось туннелирование мукоперихондрия, в тех случаях, когда четырехугольный хрящ был полностью сохранен. В отличие от метода подслизистой резекции, при использовании описанного варианта септопластики на стороне, противоположной разрезу, между хрящом и мукоперихондрием образуется замкнутое пространство, никак не сообщаю¬щееся с полостью носа. Даже при небольшом продолжающемся кровотечении в раннем послеоперационном периоде здесь может сформироваться гематома. Если у оперируемого имеются сдвиги в свертывающей системе крови, склонность к артериальной гипертензии, если вмешательство сопровождается повышенной кровоточивостью, то для лучшего склеивания хряща и надхрящ¬ницы целесообразно продлить срок тампонады данной половины полости носа до 48 часов. Важно также информировать больного о необходимости строгого соблюдения режима в первые сутки после операции. Хорошей профилактиче¬ской мерой является наложение сквозных матрасных швов на перегородку носа.

       Если гематома все же образовалась, она легко диагностируется на основании подушкообразного выпячивания слизистой оболочки, имеющего при пальпации мягкую консистенцию. Сразу по выявлении производятся пункцию полости гематомы, аспирируется ее содержимое и делается рыхлая тампонада данной половины полости носа. Как правило, 2–3 повторных пункций достаточно для того, чтобы полость гематомы спалась и носовое дыхание восстановилось полностью.
Перихондрит зафиксирован в раннем послеоперационном периоде у двух больных. Он носил асептический характер и клинически проявлялся утолщением хрящевого отдела перегородки носа, отеком колумеллы и затруднением носового дыхания, реже — головной болью. Курс антибиотико-терапии (внутримышечные инъекции гентамицина или линкомицина) позволяет купировать это осложнение в течение 10 — 15 дней.

       В виду недостаточной изученности механизмов биомеханики хряща и непредсказуемости его послеоперационной деформации, последние представля¬ют, пожалуй, наиболее сложную проблему в пластической хирургии перегородки носа. Это осложнение отмечено у 4 пациентов. У трех из них вторичная деформация не позволила добиться желаемого результата в плане улучшения носового дыхания, у другой, молодой женщины, при нормальном носовом дыхании вызвала косметический дефект — смещение каудального края четырехугольного хряща в сторону, противоположную той, на которой производилась сепаровка мукоперихондрия. При вмешательстве на перегородке носа хирург должен учитывать, что наиболее выраженным процесс вторичной деформации будет у детей и молодых людей, особенно женщин, когда толщина четырехугольного хряща в его центральных отделах не превышает 2 мм. В этих случаях показания к септопластике должны быть сужены, при возможности лучше использовать методики типа подслизистой резекции гребня. Если это не возможно, для профилактики смещения каудального края перегородки его следует фиксировать швами к медиальным ножкам крыльных хрящей, как это было описано ранее.

     Проблема хирургии деформированной перегородки носа остается актуаль¬ной. Она далеко не решена классическими работами Киллиана, Воячека, Коттле и др. Требуется дальнейшее изучение биомеханических законов применительно к хрящевой ткани, выбор наиболее подходящего пластического материала.
Идеальной была бы разработка методов прогнозирования степени послеоперационной деформации хряща и планирование ее для достижения оптимального функционального результата, как это практикуется в офталь¬мологии для коррекции близорукости.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.    Бокштейн Ф. С. Внутриносовая хирургия. М.: Медгиз, 1956.
2.    Воячек В. И. Консервативная редрессация носовой перегородки / / Врачебная газета.— 1922. -N2.-C.24.
3.    Воячек В. И. Болезни носовой перегородки / / Болезни носа и придаточных полостей.-Часть 1.- Киев, 1941.-С. 241–261.
4.    Деменков В. Р. Отдаленные результаты подслизистой резекции носовой перегородки по Киллиану // Жур. уши., нос. и горл. бол.- 1978.- N 3. -С. 79–80.
5.    Левин Л. Т. Опыт 250 подслизистых резекций носовой перегородки / / Ежемесячник ушных, носовых и горловых болезней. −1912. -том 7.— С. 611–626.
6.    Лопатин А. С. Внутриносовые корригирующие операции в комплексном лечении различных форм хронического полисинусита: Дис. … канд.мед. наук.-М., 1989.
7.    Лопатин А. С. Реконструктивная хирургия деформаций перегородки носа // Российская ринология. – 1994.— Приложение 1. – С 3 – 28.
8.    Протасевич Г. С. Клиническая классификация деформаций перегородки носа // Здравоохранение Туркменистана.— 1979.— N7 — С. 14–16.
9.    Протасевич Г. С. Осложнения во время подслизистой резекции перегородки носа и непосредственно после операции / / Вестн. оторинолар.— 1981.— N 2.— С. 78–83.
10.     Самойленко М. А. Деформации носовой перегородки и их лечение. – СПб, 1913
11.     Adams W. The treatment of the broken nose by forcible strightening and mechanical retentive apparatus / / British Medical Journal. – 1875. – Vol.2. – P. 421-422
12.     Boninghaus G. Bemerkangen zum Aufsatz Lowews: zur Chirurgie die Nasenscheidewand / / Monatschrift fur Ohrenheilkunde und Laryngo-Rhinologie. – 1890. – Bd. 34. – S. 287-290
13.     Bove M., Mansson I., Kroon L. Delivery circumstances in relation to adult septum deviation / / Rhinology. – 1988. – Vol.26, N 1. – P 33-40
14.     Cotle M. N., Loring R. M. Surgery of the nasal septum – New operative procedures and indications / / Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 1948. – Vol. 57, N 3. – P. 703-713
15.     Eitschberger E., Merklein C., von Masing H., Pesch h. – J. Tierexperimentelle Untersuchungen zur verformung des Septumknorpels nach einseitinger Schleim-hantablosing / / Arch. Oto-Rhino-Laryngol. – 1980. – Bd. 228, N. 3. – S. 135-145
16.     Freer O. T. The correction of deflections of the nasal septum with a minimum traumatisation / / J.A.M.A. – 1902. – Vol.38. – P. 636-642
17.     Fry H. Nasal skeletal trauma and the interlocked stresses of the nasal septal cartilage / / Ibid. – 1967. – Vol. 20, N 2. – P. 146-158
18.     Gibson T., Davis B. The distortion of autogenous cartilage grafts: its cause and prevention / / British Journal of Plastic Surgery. – 1958. – Vol. 10, N 4. – P. 257-274
19.     Gillies H. D. Plastic Surgery of Face. – London: Oxford University Press, 1920
20.     Helmich S. Das Problem der Knoppelverbiegung in der Nasenchirurgie (Experimentelle und practische aspecte) / / HNO. – 1973. – Bd.21, N7. – S. 223-226
21.     Ingals E. F. Deflections of the nasal septum. / / Transaktions of the American Laryngology Assotiation. – 1882. – Vol. 4. – P.61-69
22.     Kenedy R. M., Gibson T., Abrachams M. Mechanical characteristics of skin and cartilage. – Pergamon Press, 1963.
23.     Killian G. Die submucose Fenesterresektion der Nasenscheidewand / / Archives fur Laryngologie und Rhinologie / / 1904. – Bd.16. – S.362-387
24.     Kreig R. Resektion der Cartilago qadrangularis Septi Nasum sur Heiling der Scoliosis Septi / / Medidcinisches Corespondenz blatt Wurtenburgischen artzlichen verein Stutgart. – 1889. – Bd. 56. – S. 201-209
25.     Mladina R. The role of maxillary morphology in the development of pathological deformities / / Rhinology. – 1987. – Vol. 25. – P. 199-205
26.     Mowlem R. Use of behaviour of iliac bone grafts in the restoration of nasal contour: Clinical and radiographic observations / / Rev. Chir. Structive. – 1938. – Vol. 8, N 1. – P. 23-30
27.     Muller D. Spatergebnisse nach rhinoplastisch versorgten Nasentraumen in Kindersalten / /  Laryngol. Rhinol. Otol. – 1983. – Bd.62, N 3. – S. 116-118
28.     Murakami W. T., Wond L. W. Davidson T. M. Application of the biomechanical bechavior of cartilage to nasal septoplastic surgery / / Laryngoscope. – 1982. – Vol. 92, N 3. – P. 300-309
29.     Nolst-Trenite G. J. Trauma reduction in rhinoplastic surgery / / Rhinology. – 1991,— Vol. 29, N 2. – P. 111-116
30.     Schofield A. L. A preliminary report of the use of preserved homogenous cartilage implants / / British Journal of Plastic Surgery. – 1953. – Vol. 6, N 1. – P. 26-31
31.     Schonsted-Madsen U., Stroksted P. E., Outsen K. E. Septorhinoplastic procedures versus submucosus resection of the septum using septum perforation as an indicator / /  Rhinology. – 1989. – Vol. 27, N 1. – P. 63–66.

источник

 
« Пред.   След. »