Главная страница arrow Библиотека arrow Публикации русскоязычные arrow Вазомоторный ринит





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Автор lorvrach.ru   

Активное изображение

Вазомоторный ринит-хронческий воспалительный процесс,обусловленный комплексом причин (нарушение регуляции сосудистого тонуса,той и степенью деформации внутриносовых структур),проявляющийся в основном более или менее постоянной заложенностью носа.

Имеет существенное значение предрасположение к хроническим ринитам, базирующееся на определенных конституциональных свойствах. Большую роль играют, с одной стороны, врожденные моменты, а с другой — приобретенные свойства, находящиеся в большой зависимости от бытовых и профессиональных условий.

Кардинальными клиническими симптомами простого хронического насморка являются: 1) постоянное выделение обильного слизистого или слизисто-гнойного секрета с поверхности слизистой оболочки носа и 2) периодические набухания слизистой.

В каждом отдельном случае может наблюдаться либо один из этих двух симптомов, либо же оба. Это указывает на то, что название «хронический насморк» является правильным лишь в отношении одной части случаев (гиперсекреторная подгруппа); при такой форме «насморка» больной действительно выделяет обильное количество секрета. В другой же части случаев (вазодилататорная подгруппа) гиперсекреторные явления хотя и имеют место, но данный признак отходит на задний план, уступая место симптому периодического набухания слизистой оболочки и, следовательно, наступающего временами затруднения носового дыхания. Наконец, у части больных оба эти признака оказываются равноправными.

Рассматривая в отдельности эти симптомы, следует указать прежде всего, что для простого хронического насморка характерен слизистый или слизисто-гнойный секрет, обычно без запаха или с очень незначительным запахом (наличие гнойного секрета более характерно для случаев с поражением придаточных пазух носа, с ринитами, инородными телами и т. д.). В некоторых случаях количество отделяемого бывает колоссальным. Такое количество секрета также должно возбуждать подозрение о поражении придаточных пазух, но в ряде случаев это не обнаруживается. У некоторых больных явления гиперсекреции носят как бы локальный характер: секрет выделяется преимущественно или из передних отделов носа и удаляется путем сморкания, или из задних, что заставляет подозревать поражение задних решетчатых клеток и клиновидной пазухи; при этом больной втягивает секрет назад, к хоанам и выплевывает его или заглатывает. Обычно в таких случаях имеется одновременно и катаральный эпифарингит.

Высыхание секрета и превращение его в корки имеет место исключительно редко вследствие обилия отделяемого; если корки и образуются, то лишь в преддверии носа

Затруднение носового дыхания может быть периодическим — при истинном вазомоторном рините или постоянным — при гиперпластическом рините. Первое обусловливается игрой вазомоторов слизистой носа. В моменты усиленного кровенаполнения пещеристой ткани нередко бывает полное двустороннее или одностороннее выключение носового дыхания, которое очень часто быстро проходит и появляется вновь. В силу этого в некоторых случаях при риноскопии врач, устанавливая свободную проходимость носа, не находит никаких подтверждений жалоб больного; наоборот, в других случаях врач обнаруживает полный перерыв воздушной проводимости, в то время как больной утверждает, что обычно он прекрасно дышит носом. Эти периодические набухания во многих случаях находятся в большой зависимости от состояния нервной системы и психики.

Довольно часто больные при хроническом рините жалуются на то, что они днем удовлетворительно и даже хорошо дышат носом, ночью же закладывает половину носа с той стороны, на которой больной лежит. Причина данного общеизвестного явления до сих пор не установлена. Некоторые авторы усматривают ее в застое в венозной системе носа, обусловленном застоем в шейных венах соименной стороны, который в свою очередь объясняется лежанием на соответственном боку. Другие исследователи приписывают описанное явление раздражению ganglion sphenopalatinum, возникающему в силу тех же причинных моментов. Возможно, здесь имеет место обусловленное хроническим воспалением сосудов слизистой оболочки нарушение тонуса, которое не позволяет сосудам оказывать достаточное сопротивление гидростатическим факторам.

В резко выраженных случаях имеет место стойкая полная односторонняя или двусторонняя непроходимость носа, в других — носовое дыхание лишь затруднено. Степень затруднения находится в большой зависимости не только от абсолютного увеличения слизистой или костных отделов носа, но и от местных анатомических условий (искривление, гребни, шипы носовой перегородки, малые размеры полости носа вообще и т. д.).

При наличии гиперплазии определенных отделов встречаются иногда некоторые особенности затруднения носового дыхания. При мягких, но резко выраженных гиперплазиях передних и задних концов нижней носовой раковины, они могут действовать, как клапаны: увеличенный передний конец способен препятствовать вдыханию воздушной струи (присасывание), не мешая выдыханию; наоборот, гиперплазия заднего конца, как и антрохоанальный полип, может не оказывать препятствия вдыханию и мешать выдыханию.

Затруднение носового дыхания ведет обычно к целому ряду психических и физических расстройств. Даже периодически наступающие затруднения отражаются на психике больного: нарушается сон, появляются головные боли, понижается общий жизненный тонус, теряется трудоспособность, развивается легкая утомляемость. Особенно резки эти явления при гиперпластической форме, главным образом в тех случаях, где полностью прервано носовое дыхание. Часть явлений, именуемых aprosexia nasalis, объясняется нарушением крово- и лимфообращения (анастомозы между лимфатической системой носа и полости черепа), часть — непосредственно ротовым дыханием. Последнее ведет нередко к местным расстройствам (кариес зубов, гиперсаливация, фаринголарингит, трахеит, бронхит) и частично — к общим (недостаточное количество вдыхаемого ртом воздуха и, следовательно, недостаточное окисление). У ребенка с такими явлениями неправильно происходит развитие грудной клетки.

Само собой разумеется, что у разных лиц реакция организма на такого рода несвойственную для него перестройку (переход от носового дыхания к ротовому) оказывается неодинаковой. В качестве основных причин этого можно указать следующие. Во — первых, играют роль индивидуальные особенности организма, его большая или меньшая приспособляемость. Во — вторых, имеет значение динамика развития затруднения дыхания; в ряде случаев гиперпластические процессы развиваются в течение нескольких месяцев, в других — на протяжении нескольких лет или даже десятилетий; во многих случаях гиперпластической стадии предшествует простая вазодилататорная и предоставляется возможность постепенной длительной перестройки организма. В практической жизни мы встречаем (правда не часто) случаи, когда организм в течение ряда лет настолько хорошо приспособляется к дефекту, что последний не вызывает никаких видимых расстройств. У грудных детей расстройство дыхания обычно ведет к нарушению питания.

Головная боль при хронических ринитах относится к числу довольно частых явлений. Она бывает разнородной: у одних — постоянной, у других — перемежающейся, у третьих — только в определенные периоды, например по утрам. Столь же разнородны и причины головной боли. На одну из них мы уже указали: это явления расстройства лимфообращения в связи с наличием анастомозов между находящейся в состоянии хронического воспаления слизистой оболочкой носа и арахноидальной областью. Не исключена также возможность проникновения токсинов бактерий и продуктов распада белка в полость черепа.

Гораздо большую роль играют исходящие из полости носа рефлекторные влияния через симпатическую систему или ветви тройничного нерва (Самойленко). Эти влияния могут вызывать рефлекторные головные боли как чисто невралгического, так и вазомоторного типа (гиперемия или ишемия сосудов мозговых оболочек).

Непосредственным раздражителем может быть само припухание слизистой оболочки, объясняющееся главным образом вазодилатацией. И, действительно, в ряде случаев головные боли совпадают по времени с моментами возникновения набухания в носу. Наиболее уязвимыми рефлекторными точками являются средняя раковина и tuberculum septi. Нередко в силу гиперплазии средняя носовая раковина с трудом помещается в соответственном пространстве верхнего отдела носа. Иногда это бывает вследствие индивидуально малых размеров полостей носа, когда небольшого набухания достаточно для того, чтобы средняя раковина стала оказывать давление на перегородку (при гиперплазиях переднего конца средней раковины — на tuberculum septi). Наконец, в ряде случаев даже без всякого набухания гиперплазированная средняя раковина оказывается ущемленной в своде носа и, естественно, давит на соответствующие участки слизистой; нередко этому способствуют искривления, шипы и гребни перегородки. Когда гиперплазия является диффузной и ведет к полной облитерации носа, эти факторы особенно очевидны.

Локализация головных болей может быть различной. Чаще больные указывают проецирование их в область лба, надбровных дуг и выше. В дифференциальном отношении это заставляет думать и о поражении пазух (лобные, решетчатые). Нередко отмечаются боли в области глазницы или верхней челюсти. При односторонних процессах встречается иногда диффузная головная боль, в других случаях — унилатеральная, и, почти как правило,- гомолатеральная.

Распознавание простого и гиперпластического ринита возможно на основании: 1) анализа жалоб больного и данных анамнеза, 2) осмотра и в ряде случаев 3) зондирования.

Жалобы больного, особенно при простых ринитах, играют большую роль потому, что в момент осмотра может и не оказаться обычных для больного риноскопических данных. Сплошь и рядом больной перед входом в кабинет врача энергично сморкается и даже при гиперсекреторной форме нос у него подчас освобождается от слизи. И при вазодилататорной форме у лиц невротической конституции под влиянием эмоций, возбуждаемых осмотром врача, наступает спазм констрикторов и риноскопическая картина оказывается совершенно несоответствующей обычному состоянию.

При расспросе учитываются основные и побочные жалобы. Принимаются во внимание периодичность, длительность, интенсивность и взаимная связь патологических симптомов. В случае гиперсекреции учитывается количество отделяемого (определение при помощи учета потраченных за день носовых платков, конечно, ни в коем случае не может претендовать на научную точность). При хроническом рините секреция обычно более или менее равномерна. Часто больные жалуются на обильное скопление слизи за ночь; это вполне естественно, так как во время сна сморкание не производится или производится значительно реже. Вполне естественно и увеличение секреции даже при простом хроническом рините в случае возбуждения нервной системы (алкоголь, половые эмоции и т. п.). Наоборот, наличие длительных свободных от секреции периодов и наступающие периодически обильные выделения водянистой слизи характерны для rhinopathia vasomotorica (rhinitis spuria).

Сообщение больного о качестве отделяемого также играет определенную роль для диагностики. Достаточно культурный больной Дает правильную и обычно образную, если и не вполне научную, характеристику цвета и консистенции отделяемого. Гнойное отделяемое позволяет думать о поражении тех или иных пазух, хотя может быть и при обычном рините; содержащее корки отделяемое говорит об атрофическом процессе, водянистое — о rhinopathia vasomotorica. Нередко применяется осмотр платка, которым пользуется больной, но нужно учитывать, что после более или менее длительного пребывания на платке консистенция слизи меняется (всасывание, высыхание); изменяется под влиянием кислорода воздуха и цвет.

В расспросе играет значительную роль определение наличия затруднения дыхания. При ясно выраженной гиперпластической форме больной постоянно не дышит или плохо дышит через данную половину носа либо же через обе. Наблюдаемые иногда ничтожные «проблески» дыхания объясняются спазмами вазомоторов, подчас имеющими место и у здорового человека. Более резко выраженные ремиссии бывают при вазодилататорной форме простого насморка, обычно также под влиянием психических моментов или изменения положения головы и шеи (см. выше симптоматологию). Наоборот, хорошее носовое дыхание с резко выраженными приступами заложенности носа, обильным водянистым отделяемым, чиханием, покраснением конъюнктивы характерны для rhinopathia vasomotorica.

Наружный осмотр носа и пальпация для диагностики хронического ринита как такового данных не дают, но все же нужны для дифференциальной диагностики (исключение заболевания придаточных пазух носа). То же следует сказать о диафаноскопии и рентгенографии; впрочем, нельзя не упомянуть, что гиперплазия носовых раковин очень часто отчетливо выступает на рентгенограммах.

Нарушение обоняния определяется при помощи соответственной методики. Если оно имеется, следует думать о поражении хроническим ринитом верхних -отделов носа или же о центральном поражении.

Обнаружение наружных изменений со стороны кожи входа в нос (трещины, дерматит и т. п.) обычно указывает на наличие какого — то патологического процесса в носу, а при хронических ринитах часто сигнализирует об обострениях процесса. Нередко такие изменения представляют результат энергичного лечения (каустика, оперативное вмешательство и т. п.).

Внутренний осмотр носа следует обязательно производить путем передней и задней риноскопии. Полость носа, как выше указано, в момент осмотра может быть совершенно свободной; это укажет на отсутствие у больного гиперпластического ринита; в полости носа могут содержаться скопления слизи, причем здесь уже приходится считаться с локализацией их (в задних, средних, передних отделах носа); при поражении пазух можно видеть гнойные дорожки у выходных отверстий. Цвет слизистой или близок к нормальному или имеет синевато — сизый вид в силу застойных явлений; самый цвет слизистой (Ундриц) характерен для rhinopathia vasomotorica. Гиперемия слизистой наблюдается при обострениях.

Уклонения от нормы в отношении просвета назальной полости могут объясняться анатомическими вариациями (врожденная узость носа, врожденное искривление перегородки, шипы, гребни, конституциональная гипертрофия носовых раковин) или результатом патологических процессов (травмы носа с аналогичными последствиями), протекавших ранее или имеющихся теперь (хронический гиперпластический процесс). Эти явления легко констатируются риноскопически.

Видимое увеличение ткани может относиться как ко всей эндоназальной поверхности (диффузная форма), так и к определенным участкам. При наличии видимого увеличения ткани необходимо произвести зондирование. При вазодилататорной форме пуговчатый зонд входит как бы в мягкую подушку; при гиперплазии слизистой ощущается плотная слизистая ткань; при гиперплазии костной — твердая.

С целью учета роли кровенаполнения в происхождении видимого увеличения ткани применяется диагностическое смазывание слизистой, главным образом ее выдающихся частей, сосудосуживающими веществами (1% кокаин с адреналином; последнего берется столько капель, сколько граммов раствора). При идиосинкразии к кокаину его можно заменить физиологическим раствором с адреналином в указанной пропорции. Следует учитывать, что вследствие ишемизации слизистая бледнеет.

При вазодилататорной форме почти сейчас же наступает резкое сокращение ткани, при слизистой гиперплазии — ничтожное, при костной — никакого, если не считать воздействия на покрывающую кость слизистую. После ишемизации целесообразно вторичное зондирование.

Во многих случаях такая же ишемизация нужна для осмотра глубин носа; иногда лишь после нее удается обнаружить гиперплазию задних концов нижних носовых раковин. Не следует, однако, забывать, что при энергичных смазываниях в глубине носа задние концы нижних раковин, обильно васкуляризованные, легко сокращаются и становятся незаметными.

Задняя риноскопия может обнаружить наличие слизи в задних отделах носа, ограниченную гиперплазию слизистой перегородки в области хоан (иногда выдающихся в виде полипов по обеим сторонам перегородки на подобие буквы Ф), гиперплазии задних концов носовых раковин; последние иногда бывают так велики, что совершенно закрывают хоаны и перегородку, симулируя антрохоанальный полип.

Дифференциальный диагноз. При наличии данных детального расспроса и исследования дифференциальная диагностика не трудна. Хронические гранулемы (туберкулез, сифилис, проказа) дают инфильтраты и нередко изъязвления характерного вида. Отсутствие секвестров, инородных тел и холестеатомы определяется осмотром и зондированием. Отсутствие характерных инфильтратов крыла носа и кулис, а также серологическая реакция позволяют исключить склерому.

При вазодилататорной форме простого хронического ринита приходится дифференцировать с rhinopathia vasomotorica по признакам, упомянутым выше. В случае гиперсекреторной формы следует исключить поражение придаточных пазух.

Увеличение тканей внутреннего носа наблюдается при ряде заболеваний крови и общего обмена, что играет роль в дифференциальном диагнозе гиперпластического ринита. Так, при микседеме наблюдается инфильтрация слизистой с последующим оплотневанием (Shurly); диагноз облегчается наличием других признаков и воздействием соответствующих препаратов. Лейкемические набухания в носу распознаются по наступающим геморрагиям (Mayer), по окраске слизистой, по изменениям морфологического состава крови.

Изолированные полипозные гиперплазии приходится дифференцировать со слизистыми полипами; основную диагностическую роль играет здесь зондирование: слизистый полип имеет тонкую ножку.

Как упомянуто, полипозная гиперплазия заднего конца нижней носовой раковины часто по виду сходна с антрохоанальным полипом; вопрос решается зондированием места, откуда исходит образование. Выдающаяся bulla нередко симулирует гиперплазию средней раковины. Ограниченные гиперплазии имеют иногда сходство с новообразованиями: первые обычно определенно связаны с исходным участком (нижняя, средняя раковина), опухоли же растут диффузно, исходят чаще из решетчатой области, при злокачественности отличаются быстрым ростом и легко прорастают в окружающие ткани. В сомнительных случаях необходима биопсия.

Мелкие папилломы встречаются часто в различных участках; они распознаются по характерному виду.

 Лечение:

Медикаментозное лечение ВР может начинаться с назначения топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов (дезлоратадина), хотя от них не следует ожидать того же эффекта, что при АР. При ВР, вызванном злоупотреблением сосудосуживающими каплями, пациент может попробовать постепенно снижать дозу деконгестантов до полного отказа от них по мере развития эффекта топических кортикостероидов. Другим вариантом лечения могут быть курсы физиотерапии (внутриносовой электрофорез цинка или кальция) или иглорефлексотерапии.

Консервативные методы лечения при ВР часто бывают неэффективными. Когда исчерпаны все возможности нехирургического лечения, возникают показания для операции, целью которой является уменьшение размеров нижних носовых раковин и восстановление носового дыхания. Операция в этом случае должна быть минимально инвазивной и выполняться на фоне курса медикаментозного лечения. Предпочтение отдается подслизистым методам воздействия (ультразвуковая, лазерная, шейверная конхотомия).


 

 
« Пред.   След. »