Главная страница arrow Библиотека arrow Публикации русскоязычные arrow Проблема применения аллотрансплантатов в оториноларингологической практике





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Проблема применения аллотрансплантатов в оториноларингологической практике
Автор Затолока Д. А., Путилина Т.А., Доценко Э. А., Затолока А. С., Батов В. В.   

Биологические закономерности заживления ран едины для любой их локализации. Это стандартная последовательность физиологических процессов, состоящая из трех основных фаз.

 В первой, экссудативной фазе, активируются первичные протекторные механизмы организма: происходит остановка кровотечения, осуществляется антимикробная защита. Вторая, пролиферативная, фаза служит базой для подготовки к репаративным процессам: пролиферируют фибробласты, начинается ангиогенез и образуется грануляционная ткань. В третьей, репаративной, фазе происходит восстановление защитного покрова: синтез коллагена и эпителизация поверхности [6,14,15].

Травматическое повреждение ЛОР органов, а также широкий диапазон проводимых хирургических вмешательств в оториноларингологии приводят к обширным дефектам кожных покровов, слизистых оболочек и глублежащих тканей.

В позднем послеоперационном периоде образовывались синехии, рубцовые стенозы с блокадой выводных отверстий ОНП, наблюдались рецидивы заболеваний. Из-за этого некоторые ринохирурги высказывались за ограничения объема хирургических вмешательств [17]. Задача сегодняшнего дня — поиск новых медицинских технологий быстрейшего заживления ран с восстановлением анатомической целостности и полноценного функционирования органа.

Научный поиск связан с созданием щадящей техники, новых методов хирургических вмешательств, а также совершенствованием хирургического инструментария и применением микродебридерной техники [7, 8, 16, 18]. Анализ литературы показывает, что в ведении послеоперационного периода после эндоназального вмеша тельства нет общепринятых стандартов [15,17]; развитие реконструктивной хирургии характеризуется интенсивными поисками новых материалов, способствующих быстрейшему заживлению ран. В начале XX века для пластики дефектов применяли в основном ауто-, алло- и ксеноматериалы. С 50-х годов благодаря бурному развитию химии полимеров в клинике стали появляться синтетические материалы. Однако с их помощью не удалось решить сложные проблемы восстановительной хирургии, так как даже относительно инертные полимеры, оставаясь постоянным инородным телом в организме, поддерживали хроническую воспалительную реакцию, меняя свои физические свойства. Это обусловило необходимость продолжения поисков пригодных материалов. В настоящее время за рубежом активно развивается отрасль трансплантологии, связанная с пересадками клеток, предварительно культивируемых в условиях in vitro. Проводятся подсадки как органоспецифического (эпителиоциты, хондроци ты, кератиноциты и др.) [5], так и органонеспецифического (фибробласты) материала. Следует обратить внимание, что культивирование органоспецифических тканей и клеток, использование их для трансплантации является наиболее эффективным. Основным недостатком таких подходов является высокая стоимость культур: так, стоимость 200 см2 кератиноцитов (1% поверхности тела человека) оценивается в 12000 долларов США [11]. Поэтому одним из вариантов решения проблемы может быть культивирование низкоспециализированных клеток, которые менее требовательны к составу культуральных сред и, следовательно, менее дорогостоящи.

Культивирование клеток in vitro позволяет решить ряд важных проблем, возникающих при ксе но- и аллотрансплантации. Во-первых, длительное культивирование in vitro ведет к снижению иммуногенных детерминант на клетках, в частности HLA-антигенов, вследствие чего проявления иммунологического конфликта отсутствуют или минимальны [2,13]. Во-вторых, культивирование in vitro позволяет получать трансплантат практически неограниченых размеров. И, наконец, культивирование in vitro существенно улучшает приживаемость трансплантата.

В настоящее время идет поиск экономически выгодных способов. Используются различные подходы, наиболее известны из которых следующие:

1. Закрытие дефектов слизистых оболочек и кожи фрагментами амниотической оболочки (амнион). Амнион — экстраэмбриональное эктодермальное образование с эластичной, тонкой, полупрозрачной структурой и большим разнообразием стимулирующих прогрессивные биологические процессы функций: механическая протективная, бактерицидная, противовоспалительная. трофическая и регенеративная [4].

2. Кроме того, для закрытия ран используют фибробласты, являющиеся источником межуточного вещества соединительной ткани. Растущие фибробласты, помимо выполнения «тканезамещающей функции» выделяют ряд биологически активных веществ, ускоряющих эпитализацию раны [3]. Применяют аллогенные фибробласты, получаемые из эмбрионов человека [10,11]. При электронно-авторадиографических исследованиях грануляционной ткани установлено, что перициты, окружающие мелкие сосуды, являются полипотентными клетками, трансформирующимися в фибробласты [9]. Основные функции фибробластов: синтез экстрацеллюлярного матрикса — коллаге на, фибронектина, гликозаминогликанов [3]; синтез факторов дифференцировки, адгезии и пролиферации эпителиоцитов и кератиноцитов [2].

Материалы и методы. Метод аллотрансплантации фибробластов был применен нами для лечения глубоких ожогов (IIIа и IIIб степеней) и длительно незаживающих ран. При изучении динамики раневого процесса отмечали смену воспалительных процессов на регенераторные, ускорение (2-3-х кратное) эпителизации раны и другие позитивные сдвиги [12]. Использование синтетических подложек для культивирования удобно и перспективно, однако, по-нашему мнению, было бы полезно приме нение стимуляторов роста фибробластов. Поэто му у нас возникла идея совместного применения амниона (как источника биологически активных веществ) и аллогенных фибробластов человека. Культивирование клеток проводилось в лаборатории Республиканского липидного лечебно-диагностического центра метаболической терапии, а затем фрагмент амниона с засеянными фибробластами в стерильном виде передавался в клинику, где проводилась подсадка. После выполнения основного этапа операции (радикальное удаление полипов и кист ОНП, септум- операций, туалета инфицированных ран, иссечение новообразований ЛОР-органов) на послеоперационную рану накладывали комплекс амниона с фибробластами, тщательно расправляли и фиксировали тампонами.

Результаты

В период с 1997 по 1998 год на базе ТМО N 4 г. Витебска, было проведено клиническое испытание методов имплантации с целью стимуляции заживления дефектов слизистых и кожи больных: Первую группу составили 6 больных с дефектами кожных покровов, которые не могли быть закры ты местными тканями (ринофимы 2, большие келоидные рубцы 2) и с инфицированными ранами кожи носа и лица (после травмы > 24 часов). Эффект оценивали по времени заживления раны, косметическому эффекту, динамике раневого процесса: эпидермизации, рубцеванию, рецидивированию. Заживление раны при применении амнио на с фибробластами проходило быстрее, эпителизация равномернее; после удаления корки была гладкая ровная бледно-розовая поверхность. Рецидивов ринофимы и келоидов не было (наблюдение 1 год).

Вторую группу составили больные с больши ми дефектами слизистой оболочки полости носа. Хронический полипозный синусит (полисинусотомии) — 18 человек, искривление перегородки носа — 12 чел. Эффект оценивали по субъективным и объективным показателями, а также динамике раневого процесса: эпителизация, рубцевание, образование синехий. При применении указанного комплекса значительно быстрее нормализовалась рана, корок и фибринозного налета практически не было, быстрее уменьшался отек слизистой. В поздние сроки наблюдения заживление проходило гладко, не было грубых рубцов, синехии отсутствовали. Сроки нахождения в стационаре у этих больных (анализ историй болезни) уменьшились на 3–4 дня.

В целом в обеих группах раневое заживление проходило быстрее, более гладко и давало значительно лучший косметический и функциональный результат.

Таким образом, трансплантация аллогенных фибробластов, культивированных на амниаотической оболочке, позволяет повысить эффективность хирургического лечения в ЛОР клинике. Способ является перспективным и может быть рекомендован для внедрения в практику общей хирургии.

Литература

1. Алиев Р. Г.,Алиханова З. Н., Магомедов Ш. М. //Бюлл. экспер. биол.мед.— 1997.— N 6.— с. 698–700.

2. Глущенко Е. В., Гуманов В. П., Серов Г. Г., Пальцын А. А. // Бюл.экспер.биол.— 1993.— Т.116.— N11.— С. 541–544.

3. Глущенко Е. В., Алексеев А. А.,Тушаков В. П., Серов Г. Г. // Арх.пат.— 1994.— N5.— С.29–34.

4. Горлина И. К. // Тр. 2-го Московского медицинского института Сер: Хирургический вып. 34 — 1981.— т. 165.— С. 24-28

5. Искусственная кожа // Мед.новости 1998.— N 4.- с. 26.

6. Клишов А. А. Гистоненез и регенерация тканей.— Ленинград «Медицина» — Ленинградское отделение, 1984.-232 с.

7. Козлов В. С. //Актуальные проблемы современной ринологии: Материалы конф., посвященной пятилетию российского общества ринологов; Москва 26 дек. 1997 г.— М., 1997- с. 38–43.

8. Лопатин А. С. Современные методы эндоскопической хирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовых пазух — Москва, 1998 — 48 с.

9. Саркисов Д. С., Пальцын А. А., Музыкант Л. П. // В кн.: Раны и раневая инфекция /Под ред. М .И. Кузина, Б. М. Коспортенян — М.— 1990 — с. 38–86.

1 0. Саркисов Д. С., Глущенко Е. В., Гурунов Ш. Р. и др. //Бюлл. эксп. биол. и мед.— 1991.— N 5.— с. 542-544

11. Саркисов Д. С., Федоров В. Д., Глущенко Е. В. и др. // Бюлл. Эксп.биол. и мед.— 1995.— N 5 — с. 566–570.

1 2. Туманов В. П., Глущенко Е. В., Морозов С. С.,Саркисов Д. С. //Бюлл.эксп.мед.биол.— 1990.— N 4.— с. 400–402.

13. Хантов Р. М., Алексеев Л. П., Делов И. И., Сечнин А. В. // Иммунология.- 1999.- N 1.— с. 9–14.

1 4. Clark R. A., Henson P. M. The molecular and cellular biology of wound repair.— New York -London: Plenum Press, 1988.

1 5. Cohen I. K., Diegelmann R. F., Lindblad W. J. Wound healing.— Philadelphia: Saunders, 1992.

1 6. Draf W., Weber R. // Am. J. Otolaryngol. Head Neck Med. Surg.— 1993.— Vol.14 — 26.

17. Hosemann W., Wigand M. E., Goede U. // Eur.Arch. Otorhinolaryngol.— 1991. Vol.248 — P.390–394.

1 8. Kennedy D. W. // Laryngoscope.— 1992.— Vol.102 [Suppl. 62] — P.1–18.

 
« Пред.   След. »