Главная страница arrow Библиотека arrow Публикации русскоязычные arrow Антибактериальная терапия заболеваний ЛОР-органов в амбулаторных условиях





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Антибактериальная терапия заболеваний ЛОР-органов в амбулаторных условиях
Автор А.Б. Туровский, М.Н. Шубин   

В последнее время в связи с появлением огромного количества различных антибактериальных веществ и многообразием их форм выпуска перед практикующим врачом встает сложная задача оптимального подбора антибактериальной терапии при конкретной нозологии.

Врачу приходится учитывать большое количество различных параметров, касающихся не только конкретно самой формы и этиологии заболевания, но и социально-экономических условий, в которых находится больной человек, что подчас не менее важно. Особенно важны данные вопросы в ЛОР-практике, так как большинство пациентов лечатся амбулаторно, а не под постоянным наблюдением медицинского персонала.

Успех лечения часто зависит от своевременности начала антибактериальной терапии. В то же время врач обычно не имеет точных данных о возбудителе заболевания. Поэтому антибактериальный препарат должен обладать широким спектром действия, достаточным для обоснования его эмпирического применения, воздействуя по возможности на большее количество возбудителей данной нозологии. Попытаемся рассмотреть, с какими же возбудителями мы чаще всего сталкиваемся в ЛОР-практике [2].

Заболевания среднего уха обычно вызывают пневмококк, гемолитическая палочка (у детей), гемолитический стрептококк (группа А), золотистый стафилококк, анаэробные стрептококки, бактероиды, другие грамотрицательные бактерии (хронические заболевания).

При инфекциях глотки наиболее часто встречаются гемолитический стрептококк (группа А), менингококк или гонококк, спирохета полости рта (leptotrichia buccalis), дифтерийная палочка, палочка коклюша, гемолитическая палочка.

Ангину чаще всего вызывает гемолитический стрептококк (50-75%).

При синуситах встречаются самые разнообразные микроорганизмы, многие из которых обычно обитают в верхних дыхательных путях (прежде всего грамположительные), поэтому сложно решить, которые из них служат патогенетическим фактором.

Рассматривая вышеприведенный спектр микроорганизмов, можно сделать вывод о том, что для эмпирической антибактериальной терапии заболеваний ЛОР-органов больше всего подходят бета-лактамные антибиотики, а именно естественные и полусинтетические пенициллины. Хотя бензилпенициллин более активен в отношении грамположительных кокков, все же с точки зрения широты спектра действия, безусловно, предпочтительнее аминопенициллины (ампициллин, талампициллин, амоксициллин и т. д.). Конечно, нельзя сбрасывать со счетов возможность встречи с антибиотикорезистентными микроорганизмами, в частности бета-лактамазопродуцирующими. Однако в амбулаторной практике встреча с такими штаммами микроорганизмов относительно маловероятна, поэтому не всегда нужно спешить с назначением более дорогих потенцированных клавуланатом пенициллинов, а также гораздо менее эффективных, устойчивых к бета-лактамазе полусинтетических пенициллинов, например оксациллина. В случаях хронических, а также госпитальных бактериальных инфекций необходимо назначение форм «защищенного» пенициллина, комбинированного с клавулановой кислотой [4, 5].

Другая не менее важная проблема, с которой сталкивается практикующий врач при проведении антибактериальной терапии в амбулаторных условиях — это обеспечение удобного приема антибиотика без существенного ущерба для его эффективности. Понятно, что наиболее приемлемым был бы пероральный прием препарата, желательно не связанный с приемом пищи. Оптимально — не чаще 2 раз в сутки. Так, многочисленными исследованиями доказано, что при назначении препаратов с режимом дозирования 3–4 раза в день, на курс с длительностью более 5–7 дней рекомендации врача нарушаются приблизительно в 50% случаев. Напротив, прием антибиотиков 1–2 раза в сутки, как правило, осуществляется больными в 80% случаев [1]. К сожалению, большинство существующих бета-лактамных антибиотиков в этом отношении неудобны. Бензилпенициллин разрушается кислым желудочным соком: кроме того, препарат из кишечника адсорбируется не полностью, что обусловливает возможность развития дисбактериоза кишечника. Ампициллин рекомендуется принимать 4 раза в день, к тому же он также не полностью адсорбируется в кишечнике. Наиболее высокой биодоступностью из пероральных бета-лактамных антибиотиков на сегодняшний день является амоксициллин: он легче, чем ампициллин, адсорбируется в кишечнике (около 70% по сравнению с 50%) и, введенный в такой же концентрации, обеспечивает удвоенную концентрацию в плазме [4, 5]. Как видно из табл. 1, амоксициллин активен в отношении большинства микроорганизмов, вызывающих инфекции ЛОР-органов.

Таблица 1. Некоторые микроорганизмы, чувствительные к амоксициллину

Активность in vitro

Минимально подавляющая концентрация (МПK) амоксициллина

0,01–0,1 мкг/мл

0,1–1 мкг/мл

1–10 мкг/мл

Грамположительные бактерии

Str.haemolyticus (B)

Staph.aureus

Str.faecalis

Str.haemolyticus (A)

B.subtilis

Str.pneumoniae (D)

B.anthracis

L.monocytogenes

Грамотрицательные бактерии

N.gonorrhoeae

H.influenzae

E.coli

N.meningitidis

B.pertusis

P.mirabilis

H.pilori

Sh.sonnei

Амоксициллин хорошо проникает в околоносовые пазухи, полость среднего уха, что обеспечивает выраженный бактерицидный эффект [3]. Кроме того, амоксициллин относительно безопасен и не противопоказан беременным женщинам и новорожденным. В «Перечне жизненно важных лекарственных средств ВОЗ» в 1990 г. пероральный ампициллин заменен на пероральный амоксициллин. Однако и по сей день продолжается работа по обеспечению более высокой биодоступности антибиотика и облегчения их приема. Примером может послужить новая форма амоксициллина — флемоксин солютаб — особая форма таблеток, которая может приниматься внутрь целиком, может быть разделена на части; разжевана, а также растворена в воде или любой другой жидкости с образованием сиропа-суспензии. Такая форма препарата позволяет обеспечить чрезвычайно высокую биодоступность амоксициллина (до 93-95%). Увеличение всасываемости препарата в тонком кишечнике также позволяет снизить нагрузку на нормальную флору кишечника (в среднем в 2 раза по сравнению с капсулами амоксициллина). Благодаря высокой биодоступности кратность приема снижена до 2 раз в сут.

Таблица 2. Сравнительная характеристика некоторых пенициллинов

Показатель

Оксациллин

Ампициллин

Флемоксин солютаб

Активность

Преимущественно Грам+

Грам+ и Грам-

Грам+ и Грам-

Период полувыведения, мин

18-25

50-70

51-91

Связь с белком крови, %

63-95

10-20

20

Максимальная концентрация, мин

30-60

90-120

60

Прием

Натощак

За час до еды

Не зависит от приема пищи

Kратность приема

4 раза в сут

3 раза в сут

2 раза в сут

Биодоступность

Зависит от приема

40-60%

93-95%

Кроме того, многообразие форм приема препарата обеспечивает удобное применение флемоксина солютаба у всех групп пациентов, особенно у детей.

Таким образом, амоксициллин, в частности флемоксина солютаб, может являться препаратом выбора для эмпирической антибактериальной терапии заболевания ЛОР-органов в амбулаторных условиях.


Вестник оториноларингологии, N 5–2000, стр. 70–71

Литература:

1. Белобородова Н. В. Щадящие режимы антибиотикотерапии в педиатрии. Консилиум 1999; 1: 6: 268.

2. Лоуренс Д. Р., Бенитт П. Н. Клиническая фармакология 1993; 1: 402- 403.

3. Сидоренко С. В., Яковлев С. В. РМЖ 1997; 5: 21: 1376.

4. Ball A. P. Clinical uses of penicillins. Lancet 1982; 2: 197–199.

5. Wise R., Dyas A. Ampicillin and alternatives. Br Med J 1983; 286: 583- 584.

 
« Пред.   След. »