Главная страница arrow Библиотека arrow Публикации русскоязычные arrow Атрезии и синехии полости носа





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Атрезии и синехии полости носа
Автор Исмаилов И. Ф. www.lorvrach.ru   
12.02.2009 г.

Под синехиями носа понимают сращения его частей, которые в норме бывают отделены друг от друга, например, сращение слизистой переднего конца нижней раковины со слизистой носовой перегородки.

Характерной особенностью синехии является ограниченность ее распространения. В тех случаях, когда сращение распространяется на большем протяжении и вызывает резко выраженную или даже полную окклюзию полости носа, говорят об атрезии его. В литературе до сих пор не существует согласованных взглядов относительно классификации атрезии и синехии носа. Одни авторы рассматривают их по генетическому признаку, другие — по локализации, а некоторые — по локальному признаку с добавлением генетического. Теоретически наиболее правильно было бы придерживаться только генетической классификации, но так как не во всех случаях удается установить генотипический или внешний фактор патологии, то многие авторы пользуются более практичной локальной классификацией. Передними атрезиями и синехиями называют сращения, захватывающие преддверие носа и передние отделы его полости, средними — расположенные в средней части, задними — занимающие область хоан. Ввиду того, что иногда все же удается определить причинный фактор, более целесообразной должна считаться классификация Stupka, который к локальному признаку аномалии добавляет и генетический. Из генетических признаков, он отмечает только два: 1) наследственный и 2) приобретенный. Под наследственным признаком автор понимает такую аномалию, которая возникает в результате непосредственной передачи гена этой аномалии, а под приобретенным: признаком — аномалии по причинам, действовавшим во время утробной жизни индивидуума или в течение уже внеутробной жизни (болезни носа, травма, ожоги и т. п.). По понятиям современной человеческой тератологии такое упрощение приобретенных признаков вряд ли может считаться бесспорным. Правильнее было бы приобретенные (по Stupka) аномалии делить на две группы: 1) врожденные, к которым следует отнести аномалии, развившиеся под действием внешних или внутренних моментов в период утробной жизни, и 2) чисто приобретенные, вызванные патологическим процессом или физико-химической травмой в течение внеутробной жизни.  Резюмируя сказанное, мы считаем, что наиболее верным будет деление аномалий по локализации процесса с добавлением более диференцированных генетических признаков, а именно — наследственных, врожденных и приобретенных.  Диференциация генетических признаков встречает целый ряд затруднений. Мы знаем, например, что наличие аномалии у нескольких братьев и сестер нередко бывает связано с болезненным изменением слизистой оболочки матка матери и, следовательно, не всегда еще говорит о наследственности. Поэтому при определении наследственности аномалии необходим самый тщательный генетический анализ. Только при полном исключении врожденных и приобретенных признаков можно согласиться с определением наследственного фактора. Более достоверными наследственными формами могут считаться такие аномалии, которые повторяются не только у разных членов одной семьи, но и в разных поколениях.  С такими же затруднениями встречаемся мы и при определении врожденности аномалии. Анамнестически и объективно не всегда удается разграничить врожденные и приобретенные признаки заболевания. В таких случаях следует обращать особое внимание не только на местную аномалию носа, но и на лицевой скелет в целом. Часто врожденная аномалия подтверждается обнаружением других пороков развития лица. Например, одновременно с передней врожденной атрезией находят асимметрию лица или отклонение в развитии твердого неба и хоан.  Наиболее точно определяются приобретенные признаки. При этой форме нередко удается обнаружить следы перенесенного заболевания, травмы, ожога и т. п. (например заращение носа после оспы при наличии оспенных рубцов на лице).  Из передних сращений носа наиболее часто встречаются приобретенные формы, реже — врожденные, наследственные до сих пор еще никем не описаны.

Врожденные формы. К этим формам мы должны отнести недоразвитие передних отделов носа, наблюдающееся при уродствах типа ариненцефалии (этмоцефалия и цебоцефалия). Однако, эти заращения носа, являющиеся только частным симптомом общего тяжелого уродства лица, не представляют клинического интереса, так как такие уроды нежизнеспособны. Более типичными врожденными заращениями передних отделов носа считаются атрезии, которые занимают не передние края ноздрей, как это имеет место при формах приобретенных, а более глубокие отделы преддверия носа, так что до места расположения атрезии остается еще небольшой участок нормального входа в носовую полость. В большинстве случаев атрезии бывают тотальными, но не исключена возможность и наличия небольшого отверстия (диафрагма).

Приобретенные формы. Приобретенные передние сращения возникают вследствие перенесенного воспалительного процесса в передних отделах носа, когда пораженные поверхности латеральной и медиальной стенок тесно соприкасаются. Чаще всего это бывает при травмах носа, после неудачной каустики, химического ожога, в результате язвенных процессов на почве сифилиса, волчанки, оспы, склеромы, лепры и пемфигуса Приобретенные формы внешне заметно отличаются от врожденных: последние представляются обычно в виде окклюзирующих мембран или диафрагм, первые же имеют чрезвычайно разнообразный характер — от тонких поперечно стоящих рубцовых нитей до мощных рубцовых масс, обтурирующих преддверие или передние отделы полости носа. Патологоанатомически эти сращения состоят yа рубцовой соединительной ткани. Симптоматология и терапия. Симптомы заболевания зависят всецело от величины сращений. В случае небольших синехий субъективных жалоб может не быть. При более распространенных синехиях, а тем более при атрезиях, больные обычно жалуются на затруднение носового дыхания или даже на полное выключение его. С клинической точки зрения большой интерес представляют именно такие резко выраженные формы окклюзии носа. Вследствие отсутствия носового дыхания больные принуждены дышать ртом, теряют способность принюхиваться, сморкаться; у них развивается anosmia essentialis, речь становится гнусавой (rhinolalia clausa anterior), присоединяются заболевания соседних и отдаленных органов — катары евстахиевой трубы, отиты, ларинготрахеиты, бронхиты, худосочие. У детей грудного возраста нарушается акт сосания. При объективном исследовании всегда удается видеть сращение, степень распространения которого может быть установлена зондированием (при неполной атрезии). В определении генеза сращений помогает нередко общее исследование больного. Например, наличие звездчатых рубцов в глотке, деформация наружного носа, следы перенесенных сифилидов кожи говорят в пользу люэтических сращений. Нахождение оспенных рубцов на лице указывает на оспенный характер сужений. Кулисоподобные тяжи в носоглотке и инфильтрация в подсвязочном отделе заставляют думать о склеромной почве заболевания. Плоские обезображивающие рубцы лица говорят о волчанке и т. д. Некоторые гранулемы оставляют после себя сращения передних отделов носа, несколько отличающиеся от сращений на почве других патологических процессов. Так, склерома и лепра в большинстве случаев дают воронкообразные, очень плотные и массивные диафрагмы, расположенные на границе перехода кожи преддверия носа в слизистую оболочку. Лечение передних сращений хирургическое.К этой категории относятся сращения, занимающие собственную полость, носа. Наиболее частая локализация — на месте физиологического сужения., т. е. в верхних отделах (сращения средней раковины с носовой перегородкой или с боковой стенкой носа), несколько реже — в нижних (сращения нижней раковины с носовой перегородкой и с дном носа). На локализацию сращений влияет состояние носовой перегородки: чаще всего они бывают на стороне искривления. Наследственных форм почти не наблюдается. Как редкость находят иногда врожденные синехии и атрезии; обычно же средние сращения бывают приобретенными. Врожденные формы. Zuckerkandl считает, что причиной врожденных синехии являлется аномалия развития придаточных пазух. Приобретенные формы. Такие формы являются самыми частыми. Воспаленные, лишенные эпителия (эрозия, язва) слизистые оболочки раковин носа и носовой перегородки соприкасаются друг с другом и срастаются. В происхождении таких изменений слизистой большую роль играют острые и хронические процессы в носу, придаточных пазухах и травмы. Описаны сращения после синуитов, дифтерии, кори, тифа, скарлатины, сифилиса, склеромы, лепры, сапа, пемфигуса, травмы, каустики (рис. 2), химических ожогов, попадания инородного тела (Stupka, Симановский, Schech, Baurowicz, Sokolowsky и Blohmke, Воячек). Обычно сращения представляются в виде Рубцовых тонких перемычек или более массивных перепонок, причем протяженность их бывает различна в зависимости от степени поражения слизистой оболочки. Наиболее обширные сращения получаются в результате специфических заболеваний (люэс, лепра, склерома). Симптоматология и терапия. Жалобы больных такие же, как и при передних сращениях: затрудненное или выключенное носовое дыхание с соответствующими симптомами вовлечения соседних органов (заболевания глотки, дыхательных, слезных путей и уха). Некоторые авторы наблюдали у больных различные неврозы: носовой кашель, припадки головной боли, сердцебиения (Симановский). При объективном исследовании средние сращения имеют вид синехии или атрезии, степень распространенности которых определяется простым зондированием. Лечение средних синехии и атрезии хирургическое, причем вмешательство бывает целесообразным только при явных затруднениях носового дыхания или при наличии неврозов. Главное внимание хирурга должно быть обращено на предупреждение послеоперационного рецидива. Легко рецидивируют синехии и атрезии при лепторинии и при искривлениях носовой перегородки. Сообразно величине просвета носовой полости должен быть применен соответствующий способ операции. При широком просвете носовой полости сращения удаляются скальпелем, ножницами, конхотомом или разрываются киллиановским носовым зеркалом. В случае лепторинии для предотвращения рецидивов сращения удаляют вместе с кусочком раковины. Если имеется искривление носовой перегородки, то производится предварительное смещение ее в сторону, противоположную сращению (по консервативному способу резекции Воячека) или же субмукозно резецируется та часть носовой перегородки, которая приходится на уровне сужения. С той же целью предотвращения послеоперационных рецидивов Watson Williams и Katz предлагают свой способ операции. По этому способу сверху от синехии проводится разрез на слизистой носовой перегородки и продолжается далее через синехию на слизистую оболочку раковины. Получаются два лоскута: верхний — со слизистой перегородки, прикрепленный к раковине носа, и нижний — со слизистой раковины, прикрепленный к носовой перегородке. Верхний лоскут прикладывают к освеженной поверхности носовой раковины, а нижний — к освеженной поверхности носовой перегородки. Некоторые авторы с успехом применяют электролиз и коагуляцию (Stupka) и наблюдали как будто бы меньшее число случаев повторных сращений. Различают экстраназальные, интраназальные и маргинальные сращения. К экстраназальным относят атрезии, расположенные в носоглотке, кзади от хоанальной рамки. Интраназальные атрезии находятся в носовой полости кпереди от хоан. Маргинальные атрезии захватывают также костную рамку хоан. Чрезвычайно редко задние сращения бывают наследственными. Не часты случаи и приборетенных атрезии (люэс, волчанка, склерома). Врожденные формы. Чаще всего врожденные атрезии бывают маргинального типа. Гистологически они состоят из костной, реже соединительной ткани различной толщины. В случае Wildenberg костная атрезия была толщиной в 1,5 см. Обычно же толщина их все же незначительна и не во всех квадрантах одинаковая. Наиболее утолщенными бывают латерально-верхние и медиально-нижние квадранты, центральная же часть представляется более тонкой, иногда даже не костной, а перепончатой. Со стороны носа и глотки атрезии покрыты слизистой оболочкой, более васкуляризированной на периферии, чем в центре. Располагаются атрезии не строго во фронтальной плоскости, а косо снаружи сверху медиально вниз и имеют вид вогнутой вперед перегородки, сплошной или с небольшим эксцентрично расположенным отверстием. В более редких случаях (Jurasz) экстраназальные атрезии представляются в виде гардинообразных складок, расположенных за хоанами от одного валика евстахиевых труб до другого. Генетически задние атрезии обусловлены неправильным развитием хоанальной рамы и являются, таким образом, одной из слабых степеней уродства (аномалией). Это подтверждается тем обстоятельством, что одновременно с хоанальными атрезиями наблюдаются и другие аномалии развития организма — асимметрия твердого неба, ненормальная длина язычка, uvula bifida, разделенный tragus, fistula auris congenita, гемиатрофия лица и др. Больше того, в случае Scheier при односторонней атрезии хоан имелось недоразвитие правой половины груди, правого плеча и ступни. Чаще всего задние сращения сопутствуют лепторинии и лептопрозопии, но не исключена возможность развития их также у платиринов, хамепрозопов (Шевелев). Приобретенные формы. В этиологии этих форм обычно лежит инфекционная причина (люэс, волчанка, склерома). Как последствие язвенного наследственного люэтического процесса в носоглотке находят рубцовые диафрагмы, циркулярно прикрепляющиеся к мягкому небу, к боковым и верхней стенкам глотки (Окунев). При лепре в свежих случаях хоанальные сужения имеют инфильтрационный характер, позднее же представляются в виде рубцовых тяжей (Беловидов). Склеромные рубцы, развиваясь в результате перерождения специфических инфильтратов, имеют вид плотных воронкообразных сращений (Воячек). Травматические сужения хоан являются чрезвычайной редкостью, так как ранения в этой области в большинстве случаев смертельны. Симптоматология и терапия. Больные при задних сращениях жалуются преимущественно на затруднение или даже полное выключение носового дыхания. По временам из носа выделяется тягучая слизь, которую больные не в состоянии высморкать. Очень скоро развивается аносмия, а иногда и потеря вкуса. Голос в некоторых случаях приобретает гнусавый оттенок (rhinolalia aperta). Помимо местных симптомов, имеются жалобы на явления со стороны соседних и отдаленных органов: сухость в глотке, плохой слух, кашель, исхудание, головные боли, потливость лица на пораженной стороне (конгенитальный парез симпатических волокон). При объективном исследовании в полости носа находят залежи слизи, имеющей консистенцию сырого яичного белка. По удалении этой слизи удается видеть сплошную мембрану или диафрагму, с небольшим эксцентрично расположенным отверстием. Хоанальное сращение особенно хорошо видно при задней риноскопии. В затруднительных случаях для диагностических целей применяют промывание носа: при тотальных заращениях жидкость выливается обратно, при наличии же отверстий — попадает в глотку или другую половину носа. Со стороны глотки и верхних дыхательных путей находят обычно гиперемию слизистой (результат ротового дыхания). В некоторых случаях наблюдают поражение слезопроводящих путей — дакриоцистит. Отоскопически часто находят втянутость барабанных перепонок, перфорации и гнойные выделения (сальпингоотит, гнойный отит). В раннем детском возрасте выключение носового дыхания может довести до удушья, которое проходит как только ребенок открывает рот. Нарушается питание ребенка: он не в состоянии сосать, его приходится кормить с ложечки. Риноскопически исследовать ребенка часто бывает невозможно и в целях объективной диагностики приходится прибегать к пальпации носоглотки и рентгенографии. Лечение хоанальных атрезий хирургическое. Выбор способа операции обусловливается степенью поражения. При перепончатых атрезиях применяют хирургическую диатермию или крестообразные разрезы и выкусывание сращений конхотомом с последующей дилатацией резиновыми трубками. При костных атрезиях приходится применять трепанацию. Однако, удаление долотом одной только атрезий не предотвращает рецидивов. Siebenmann заметил, что рецидивы наблюдаются реже, если одновременно с атрезией будет удален и свободный край сошника при помощи изогнутого вверх конхотома. В трудно доступных случаях Uffenorde предлагает такой подход к атрезий: субмукозно резецируется носовая перегородка, отсепаровывается слизистая ат.резии, а затем долотом и щипцами удаляется костное заращение. Von Eicken в целях предотвращения рецидива комбинирует операции Зибенмана и Уффенорде, субмукозно резецирует носовую перегородку вместе со свободным краем сошника и одновременно удаляет атрезию. Таким же способом пользуется и клиника Воячека, стой только разницей, что радикальная резекция перегородки заменяется консервативной мобилизацией по Воячеку.

Последнее обновление ( 07.03.2011 г. )
 
« Пред.   След. »