Главная страница arrow Библиотека arrow Публикации русскоязычные arrow Дисфункция слуховой трубы. Новые аспекты диагностики и лечения





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Дисфункция слуховой трубы. Новые аспекты диагностики и лечения
Автор Проф. В.Т. ПАЛЬЧУН, проф. А.И. КРЮКОВ, А.Б. ТУРОВСКИЙ, канд. мед. наук М.Н. ШУБИН, В.С. ЦЫГАНКОВА   

Представлен обзор и дана сравнительная оценка известных методов диагностики и лечения дисфункции слуховой трубы. Предложены новые методы лечения различных форм длительной дисфункции слуховой трубы на основе этиопатофизиологических принципов.

Проведен анализ лечения 36 больных с тубарной дисфункцией. Первые упоминания о слуховой трубе можно отнести к 500-м годам до н.э. [21]. В 1562 г. B. Eustachio впервые детально описал ее анатомическое строение. В 1960 г. решением VII международного съезда анатомов евстахиевой трубе дано наименование «слуховая труба» и тем самым подчеркнуто ее значение для слуховой функции.

Особое внимание привлекает к себе слуховая труба в последние 40 лет в связи с развитием эндоскопической функциональной хирургии. Раньше почти единственным методом лечения хронического среднего отита была общеполостная операция и отохирурги стремились к изоляции слуховой трубы, закрытию ее барабанного устья [12]. В последнее время, с развитием функциональных операций, намечается тенденция к восстановлению или улучшению функционального состояния слуховой трубы.

Слуховая труба является одной из наиболее важных вспомогательных структур среднего уха, она выполняет роль воздуховода и клапана, регулирующего давление в среднем ухе. Кроме того, важна дренажная функция слуховой трубы [17].

Слуховая труба вместе с барабанной полостью развивается из первой жаберной щели (из глоточного кармана). Одним концом она открывается на передней стенке барабанной полости, другим — на боковой стенке носоглотки. Слуховая труба состоит из двух отделов: латерального (костного) и медиального (перепончатохрящевого). Ее длина у взрослых около 36 мм, из которых около 26 мм занимает перепончатохрящевой отдел и 12 мм — костный. Оба отдела образуют тупой угол, открытый медиально и книзу. В месте перехода одного отдела в другой находится перешеек — практически самое узкое место трубы, около 2 мм в диаметре (рис. 1).

Рис. 1. Анатомия слуховой трубы и полостей среднего уха (по Bezold, [16]).
1 — барабанная полость, 2 — ostium tympanicum, 3 — ostium pharyngeum, 4 — aditus ad antrum, 5 — antrum, 6 — сосцевидные ячейки, 7 — паратимпанальные ячейки, 8 — перешеек.

Многочисленные индивидуальные варианты формы слуховой трубы представлены Н. А. Паутовым [13] в виде трех основных типов. Первый тип больше напоминает трубу животных и детей. Труба имеет прямую форму, ее просвет постепенно расширяется по направлению от барабанной полости к глоточному устью, сужение почти не выражено. Второй тип является самым распространенным. Слуховая труба имеет выраженное сужение и S-образно изогнута по всей длине. При третьем типе сужение особенно узкое, а труба сильно изогнута, имеется коленообразный перегиб трубы вниз в области сужения. Этот тип свойствен лептопрозопическим и долихоцефалическим черепам.

В барабанную полость слуховая труба открывается в области передней стенки на высоте трети барабанной полости овальным отверстием — барабанным устьем слуховой трубы размером 4,5 3,3 мм. Перепончатохрящевой отдел слуховой трубы начинается на боковой стенке носоглотки глоточным устьем, расположенным на уровне заднего конца нижней носовой раковины. Устье слуховой трубы сверху и сзади окружено хрящевым валиком, несколько выдающимся в просвет носоглотки. От заднего края трубного валика отходит складка слизистой оболочки (plica salpingopharyngea), в толще которой заложен пучок мышечных волокон, отходящих от верхнего сжимателя глотки. Сзади от этой складки находится щелевидное углубление — глоточный карман, в котором расположены небольшие скопления лимфоидной ткани, образующие трубную миндалину.

В физиологическом состоянии перепончатохрящевой отдел трубы закрыт, открытие происходит под действием двух мышц: m. tensor veli palatini (начинается она на угловом шипе клиновидной кости, на медиальной части трубы и на ее передней стенке заканчивается, вплетаясь в мягкое небо) и m. levator velli palatini (начинается от нижней поверхности височной кости и задней трети слуховой трубы, отделяясь от нее в средней части соединительной тканью и в передней — жировой тканью, под глоточным устьем мышца вплетается в мягкое небо) [11]. Функционально наименее значимой из паратубарных мышц является m. salpingopharyngeus.

Правильное и периодическое открытие слуховой трубы находится под влиянием барабанной струны, содержащей слюноотделительные волокна. Понижение давления в барабанной полости приводит к раздражению барабанной струны, возникает усиленная саливация, вызывающая глотательный акт и, следовательно, раскрытие трубы.

Переходя к обсуждению проблемы тубарной дисфункции, уместно прежде всего рассмотреть диагностические методы, используемые в оценке состояния этого органа.

В качестве основного метода для оценки кондуктивного компонента тугоухости, обусловленного патологией трубы, рассматривается тональная аудиометрия, прежде всего пороговая. Однако, учитывая значительное количество заболеваний уха, при которых нарушение слуха носит кондуктивный характер, следует отметить, что тональная аудиометрия может иметь диагностическую ценность только в сочетании с другими методами исследования, например с тимпанометрией. Необходимо учитывать тот факт, что тимпанометрическая картина, в частности после перенесенного острого воспаления среднего уха, восстанавливается позже. Иногда восстановление нормальной тимпанограммы происходит только через несколько месяцев после заболевания [14].

Аналогичные трудности возникают и при оценке тимпанограмм. Так, согласно общепринятой классификации [18], кривая В регистрируется в случаях заполнения полостей среднего уха экссудатом при остром отите, при латентном и экссудативном среднем отите, связанных с дисфункцией слуховой трубы. Подобная тимпанометрическая кривая может быть зарегистрирована также при адгезивном среднем отите (рис. 2).

Рис. 2. Типы тимпанометрических кривых по классификации J. Jerger [18].
1 — тип А (нормальная кривая); 2 — тип В, регистрируется в случае заполнения среднего уха экссудатом; 3 — тип С, регистрируется при нарушении вентиляции среднего уха и возникновении в нем отрицательного давления; 4 — тип D, регистрируется при атрофии и умеренно выраженном рубцовом изменении барабанной перепонки; 5 — тип Е, регистрируется в случае разрыва цепи слуховых косточек.

При нарушении вентиляции среднего уха и возникновении в нем отрицательного давления регистрируются кривые типа С. Это объясняется тем, что жесткость барабанной перепонки, которой соответствует максимальное значение акустической проводимости, отмечается при соответствии отрицательного давления в обтурированном наружном слуховом проходе отрицательному давлению в полостях среднего уха. Существует 3 варианта кривых типа С.

Однако совпадение конфигурации тимпанограмм при столь различных патологических состояниях не создает серьезных проблем при их комплексной оценке в совокупности с другими методами [15].

Не менее важна оценка вентиляционной функции слуховой трубы. В клинике для этой цели чаще всего производится определение степени проходимости слуховой трубы; т. е. способности воздуха проходить через слуховую трубу (свободную или заполненную экссудатом) при повышении давления в носоглотке или в барабанной полости.

Существуют различные методы оценки проходимости слуховой трубы, для удобства их можно разделить на группы.

1. Простые качественные пробы: исследование проходимости трубы при обычном глотании (I степень); опыт Тойнби (II степень); опыт Вальсальва (III степень); продувание слуховой трубы по Политцеру (IV степень); катетеризация слуховой трубы (V степень).

2. Аэродинамические методы: метод нагнетания, или туботимпанальноаэродинамический; метод выравнивания давления; пневмотубометрия в носоглотке.

3. Акустические методы, среди которых наиболее распространенным является тубосонометрия. В наружный слуховой проход помещается микрофон, в нос подается звук, затем больного просят произвести глотательные движения, в момент открытия слуховой трубы происходит усиление звука.

Несмотря на сравнительную простоту исполнения, все эти методы недостаточно физиологичны и точны. Обращает на себя внимание несоответствие результатов при использовании различных методов исследования. Так, при обследовании 90 пациентов с нормальным слухом и тимпанограммой типа А назофарингеальное давление, необходимое для открытия слуховой трубы, при использовании туботимпанальноаэродинамического метода оказалось равным 427,0 178,4 мм вод. ст., а для тубосонометрии — 314,3 120,0 мм вод. ст. [19].

Исходя из вышеизложенного, понята необходимость комплексного подхода к оценке вентиляционной функции слуховой трубы с учетом клинических данных. Важное значение имеет дренажная функция слуховой трубы. Именно она определяет состояние защитной и вентиляционной функций. Известно, что эпителий слуховой трубы и барабанной полости — цилиндрический мерцательный. Причем на нижней и боковой стенках преобладают реснитчатые клетки, а на верхней — бокаловидные. Движения ресничек эпителия направлены в сторону глоточного устья слуховой трубы. Это обеспечивает эвакуацию слизи и частиц слущенного эпителия из слуховой трубы в носоглотку.

В эвакуации экссудата имеет значение также присасывающая функция слуховой трубы при ее закрытии за счет действия тубарных мышц. Так, при глотании вначале открывается глоточное устье слуховой трубы, а затем — перепончатохрящевой отдел, закрытие происходит вначале в области перешейка, затем — на всем протяжении. Имеет значение также градиент давления между системой слуховой трубы и носоглоткой.

Для изучения дренажной функции слуховой трубы предложено несколько методов. Они могут быть использованы лишь при наличии перфорации барабанной перепонки либо, гипотетически, при выполнении тимпанопункции.

Радиоизотопный метод [3]. В барабанную полость вводится раствор альбумина, меченный радиоактивным технецием. Появление раствора в носоглотке регистрируется с помощью сцинтиграфической камеры.

Метод контрастной рентгенографии. После введения контрастного вещества в барабанную полость делается серия рентгенограмм, определяется время появления контраста в носоглотке. В качестве контраста использовались различные вещества: билигност, кардиотраст, сергозин, йодолипол. Н. В. Зберовская и В. Г. Абазин [8] считают наиболее пригодным для этих целей йодолипол. Время появления йодлипола в носоглотке после введения в барабанную полость в норме равно 10 мин [5]. Однако ввиду ототоксического действия рентгеноконтрастных веществ возможно только однократное введение рентгеноконтрастного вещества в барабанную полость [4]. В последнее время как вариант контрастной рентгенографии нашел применение метод контрастной компьютерной томографии.

В 1967 г. Л. В. Айзенберг [2] определял дренажную функцию слуховой трубы по величине давления, создаваемого в слуховом проходе. Красящий раствор (3% колларгол) помещают в барабанную полость и отслеживают его появление через глоточное устье методом задней риноскопии. Выделяют 3 степени дренажной активности: I — раствор попадает в носоглотку при давлении 0–40 мм рт. ст.; II — раствор попадает в носоглотку при давлении 40–200 мм рт. ст.; III — раствор не попадает в носоглотку при давлении 200 мм рт. ст.

Более простым методом определения дренажной функции слуховой трубы является хромосальпингоскопия. В барабанную полость вводится красящее вещество, больной наклоняет голову вперед под углом 45њ и в сторону, противоположную исследуемой трубе, затем делает глотательные движения. Определяется появление красящего вещества в носоглотке при задней риноскопии. В качестве красящего вещества М. Б. Крук [9] использовал 1% раствор индигокармина; Л. В. Авраменко, М. П. Кениг [1] — 3% раствор колларгола. По их данным, появление препарата в носоглотке в течение первых 2 мин расценивается как I степень дренажной функции; от 2 до 4 мин — как II степень; и от 4 до 10 мин — как III степень; если препарат не попадает в носоглотку, то это следует считать IV степенью дренажной функции.

Принимая во внимание известные сложности, возникающие при задней риноскопии, мы считаем более целесообразным и надежным использовать для контроля появления красящего вещества в носоглотке эндоскопический метод.

Весьма перспективным представляется использование для оценки дренажной функции слуховой трубы сахаринового теста, подобного тесту, используемому в ринологии.

Если попытаться рассмотреть связь дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы, то прямой зависимости между ними установить не удалось. Так, в 1990 г. H. Niwa и соавт. [20] сравнивали значения дренажной проходимости слуховой трубы, определяемой с помощью контрастной компьютерной томографии. С нашей точки зрения, более объективным является метод определения дренажной функции в сочетании с исследованием вентиляционной проходимости туботимпанальноаэродинамическим методом у больных с хроническим средним отитом (корреляция наблюдалась лишь в 14,2% случаев). Дренажная функция является скорее определяющим фактором для вентиляционной благодаря существующему своеобразному клапанному механизму.

Рассмотрим, для примера, острый фарингит или гаймороэтмоидит, во многих случаях являющиеся причинами острого евстахиита и отита. В результате воспалительных изменений в носоглотке в области глоточного устья слуховой трубы образуется слизистая пробка. Хотя она и является защитным фактором, препятствующим инфицированию барабанной полости, при длительном существовании она приводит к нарушению вентиляционной функции слуховой трубы без выраженного нарушения дренажной. Это в свою очередь приводит к возникновению отрицательного давления в барабанной полости, появлению и накоплению транссудата. Создаются благоприятные условия для инфицирования слуховой трубы и барабанной полости, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса эпителия слуховой трубы. В ее просвете накапливается слущенный эпителий, слизистый или слизисто-гнойный секрет, образуется пробка. Наряду с отеком глоточного устья слуховой трубы все это вызывает нарушение дренирования и вентиляции барабанной полости, которое сохраняется даже после разрешения инфекционного процесса и может являться этиологическим фактором развития длительной дисфункции слуховой трубы (рис. 3). Этот механизм косвенно подтверждается работой T. Kumazawa и соавт. [19], сравнивавших величины значения давления, необходимого для открытия слуховой трубы, полученные методом сонотубометрии и туботимпанальноаэродинамическим методом. Таким образом, становится возможной адекватная оценка состояния глоточного устья слуховой трубы. Однако и здесь возникают сложности, связанные прежде всего с труднодоступностью зоны глоточного устья для исследования.

Рис. 3. Схематическое изображение функционирования клапанного механизма в области глоточного устья слуховой трубы. Объяснение в тексте.
1 — слуховая труба, 2 — слизистая пробка, формирование клапана по принципу свободного выхода воздуха из барабанной полости (а) и входа воздуха в барабанную полость (б).

Анализируя всю сумму опыта, накопленного по данной проблеме, мы попытались предпринять собственные исследования в разработке адекватной диагностической и лечебной тактики при тубарной дисфункции. В вопросе диагностики тубарной дисфункции мы уделили особое внимание эндоскопическому методу, используя для этих целей жесткие эндоскопы фирмы «Karl Storz» диаметром 4,0 и 2,7 мм с торцевой и боковой оптикой с углами зрения 0, 30, 70њ. Этот метод хотя и не позволяет непосредственно судить о функции слуховой трубы, но все же дает возможность получить неоценимую информацию о состоянии ее глоточного устья. Так, например, наличие отека, эрозий слизистой оболочки, слизистых пробок, корок и т. п. в названной области может быть констатировано ad oculus. Как показано в работах А. А. Борисова [6, 7], данный метод позволяет с большой точностью диагностировать целый ряд заболеваний, приводящих к длительной и упорной дисфункции слуховой трубы, таких как аденоидные разрастания, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин, полипоз носа. Эндоскопически можно следить за динамикой воспалительного процесса в области глоточного устья слуховой трубы и при необходимости корригировать лечебную тактику.

Для исследования дренажной функции слуховой трубы в этих целях мы использовали наряду с объективными субъективный метод — сахариновый тест. В барабанную полость через перфорацию в барабанной перепонке помещали кусочек сахарина весом около 0,5 гр. Когда частицы сахарина с естественным током слизи под действием волнообразных движений ресничек мерцательного эпителия и перистальтики слуховой трубы достигали вкусовых сосочков языка, больной ощущал сладкий вкус. Проходимость слуховой трубы оценивалась количественно по времени, прошедшему от момента аппликации сахарина на слизистую оболочку барабанной полости до момента появления вкусовых ощущений.

Для объективной оценки дренажной функции мы также использовали хромосальпингоскопию с эндоскопическим контролем. В барабанную полость заливали 3% раствор колларгола, 1% раствор бриллиантовой зелени в объеме около 1 мл. Затем эндоскопически отслеживали и оценивали время появления красителя в области глоточного устья. Для оценки проходимости слуховой трубы мы пользовались критериями, разработанными Л. В. Авраменко, М. П. Кениг [1].

Лечение длительной, упорно протекающей дисфункции слуховой трубы должно основываться прежде всего на максимально возможном устранении этиологических факторов и носить при этом патогенетическую направленность. Это подтверждается суммой нашего опыта и литературными данными.

Лечебное воздействие на слуховую трубу включает консервативные и щадящие хирургические методы, поскольку любое достаточно грубое воздействие на слуховую трубу в условиях анатомической близости ее стенок может привести к повреждению эпителиального слоя и к развитию слипчивого, а затем рубцового процесса в ее просвете что в свою очередь только осложнит течение заболевания. Исключением могут являться такие редкие состояния, как, например, стриктуры слуховой трубы или интратубарное распространение опухоли. Благодаря тому, что изменения в области глоточного устья чаще всего первичны, нормализация его состояния обычно достаточно быстро приводит к постепенной инволюции патологического процесса в самой слуховой трубе и барабанной полости. Исходя из вышеизложенного, нами была разработана методика паратубарного введения суспензии дипроспана.

Дипроспан является мощным кортикостероидом с выраженным противовоспалительным, противоотечным и противоаллергическим действием. В его состав входят бетаметазон динатрия фосфат, представляющий собой легкорастворимый компонент, легко всасывающийся в ткани и обеспечивающий быстрый эффект. Пролонгированное действие препарата достигается за счет второго компонента — бетаметазона дипропионата, обладающего более медленной диссоциацией при подслизистом введении, что замедляет всасывание и обеспечивает создание депо в непосредственной близости от патологического очага.

Благодаря противовоспалительному и противоотечному действию препарата восстанавливается проходимость глоточного устья слуховой трубы, снижается отечность и экссудация непосредственно в ее просвете. В результате восстанавливается проходимость трубы и мукоцилиарный клиренс, возобновляются дренаж и вентиляция барабанной полости.

Паратубарное введение осуществляется путем подслизистой инъекции препарата под эндоскопическим контролем с помощью специальных игл, конфигурация которых может незначительно изменяться в зависимости от архитектоники полости носа и носоглотки (рис. 4). Препарат вводится кпереди от глоточного устья в двух точках в количестве до 1 мл.

Рис. 4. Иглы для паратубарного введения лекарственных препаратов.
Модификация 1 и 2.

Для достижения оптимального эффекта мы рекомендуем проводить три процедуры с интервалом 7 дней. Терапевтический эффект обычно регистрируется уже через три дня после инъекции. Отсроченность эффекта объясняется тем, что после купирования воспалительных явлений в области глоточного устья необходимо некоторое время для уменьшения отека подслизистого слоя и адекватного дренирования барабанной полости.

Для ускорения репаративных процессов в клетках эпителия слуховой трубы и барабанной полости мы используем эндауральный фоноэлектрофорез (ЭФЭФ) по методике В. Т. Пальчуна и А. И. Крюкова [10] с введением двух препаратов: 3% раствора тиамина бромида и 2,5% раствора пиридоксина гидрохлорида.

Как показали исследования А. И. Крюкова [10], при таких параметрах эндаурального фармакофизического воздействия глубина диффузии лекарственных веществ в тканях достаточна для достижения адекватных дозировок препарата и влияния его на эпителий барабанной полости и слуховой трубы, а также для формирования тканевого депо в паратимпанальной и паратубарной областях.

Следует отметить, что существуют варианты длительной дисфункции слуховой трубы, при которых щадящее терапевтическое воздействие может оказаться недостаточным. К таким вариантам относятся аденоидные разрастания, гипертрофия задних сегментов нижних носовых раковин и т. п. В таких ситуациях следует ориентироваться в основном на хирургические варианты лечения, направленные на ликвидацию органических изменений в задних отделах полости носа или носоглотке. Нам удалось выявить еще одну форму патологии, приводящую к длительной дисфункции слуховой трубы и непосредственно связанную с изменением структурной организации ее глоточного устья. Это гипертрофия тубарной миндалины.

Для лечения данной патологии мы применили электрокоагуляцию гипертрофированной ткани миндалины с помощью биполярного коагулятора. Электрокоагуляцию производили по периметру миндалины на максимальном удалении от самого глоточного устья. Уже после первой процедуры за счет деструктивных изменений значительно уменьшаются в объеме миндалины. Впоследствии этот процесс протекает за счет склерозирования, благодаря чему создаются условия, достаточные для восстановления функции глоточного устья слуховой тубы. При этом исключается возможность кровотечения, обеспечивается сравнительно простой доступ и высокая точность проведения манипуляции.

Под наблюдением находилось 36 человек, перенесших консервативное и консервативно-хирургическое лечение по поводу имевшейся у них тубарной дисфункции.

Пяти больным с гипертрофией трубной миндалины (длительность заболевания от 2 до 5 лет) была проведена электрокоагуляция трубной миндалины в сочетании с ЭФЭФ (1 мужчина в возрасте от 17 до 30 лет, 2 мужчин и 1 женщина в возрасте от 31 до 50 лет, 1 мужчина в возрасте от 51 до 70 лет).

Остальным 30 больным было произведено паратубарное введение дипроспана в сочетании с ЭФЭФ. Из них 15 с отечно-инфильтративным воспалением глоточного устья слуховой трубы (длительность заболевания от 3 мес до 1,5 лет) — 2 мужчин и 3 женщины в возрасте от 17 до 30 лет, 2 мужчин и 4 женщины в возрасте от 31 до 50 лет, 1 мужчина и 2 женщины в возрасте от 50 до 70 лет, 1 мужчина старше 70 лет; 6 больных с хронической формой воспаления глоточного устья слуховой трубы (длительность заболевания от 1,5 до 3 лет) — 2 женщины в возрасте от 17 до 30 лет, 1 мужчина и 2 женщины в возрасте от 31 до 50 лет, 1 женщина в возрасте от 51 до 70 лет. С аллергическим отеком глоточного устья слуховой трубы было пролечено 9 больных: 2 мужчин и 1 женщина в возрасте от 17 до 30 лет, 1 мужчина и 3 женщины в возрасте от 31 до 50 лет, 1 мужчина и 1 женщина в возрасте от 50 до 70 лет.

Подводя итог вышеизложенного, можно говорить о высокой эффективности предложенных методов лечебного воздействия на слуховую трубу. Метод оказался эффективен у 94,4% больных. Причем отдаленный период наблюдений составил 14 мес. У двух больных эффективность не достигла ожидаемого результата в связи с развитием начальных проявлений адгезивного среднего отита, верифицированного тимпанометрически.

В оценке результатов мы руководствовались нормализацией данных качественного камертонального исследования слуха (опыты Вебера, Бинга, Федеричи), а также восстановлением тонального слуха по всей частотной шкале при проведении тональной пороговой аудиометрии. Следует особо отметить значительное запаздывание нормализации тимпанометрических показателей по сравнению с вышеназванными. Это ни в коей мере не должно смущать отиатра, поскольку длительность такой диссоциации может достигать нескольких месяцев [14].

Выводы

1. Длительные вялотекущие формы дисфункции слуховой трубы при сохранной барабанной перепонке во всех наших наблюдениях обусловлены патологическими изменениями в области ее глоточного устья.

2. Эндоскопическое исследование носоглотки является обязательным методом клинического исследования при длительной дисфункции слуховой трубы.

3. Лечение длительной дисфункции слуховой трубы должно быть направлено на восстановление структурно-функционального единства глоточного устья слуховой трубы и устранение причин, ведущих к нарушению этого единства.

4. По нашему мнению, наиболее адекватными методами лечебного воздействия на область глоточного устья слуховой тубы является паратубарное введение фармакотерапевтических средств, электрокоагуляция гиперпластических образований в области глоточного устья в сочетании с эндауральным фоноэлектрофорезом.

5. Критериями выздоровления больных с тубарной дисфункцией является нормализация показателей качественного камертонального исследования, результатов тональной пороговой аудиометрии и отоскопической картины.


Вестник оториноларингологии, N 4–2000, стр. 5–10

Литература:

1. Авраменко Л. В., Кениг М. П. Клинико-рентгенологическое исследование слуховой трубы у больных хроническими гнойными и сухими перфоративными отитами. Журн ушн, горл и нос бол 1964; 4: 44- 50.

2. Айзенберг Л. В. Проходимость евстахиевой трубы у больных хроническим гнойным средним отитом и ее влияние на исход тимпанопластики. Журн ушн, горл и нос бол 1967; 2: 30–33.

3. Антонян Р. Г. Функциональные нарушения слуховой трубы и разработка способа их коррекции при различной патологии среднего уха. Дис. … канд. мед. наук. М 1994; 26–38.

4. Бакрай Э. А., Кривобок Б. И., Павлов В. В., Рогазинский С. П., Руденко Н. Д. Исследование барабанной полости после введения в нее рентгеноконтрастных веществ. В кн: Оториноларингология. Киев 1975; 6: 68–73.

5. Балясинская Г. Л., Вознесенская Л. П., Эйдинов В. С. Контрастная рентгенография слуховой трубы у детей при сухих перфоративных формах поражения среднего уха. Съезд оториноларингологов СССР: 7й. М 1975; 378–379.

6. Борисов А. А., Крук Н. Б. Методика оптической эпифарингоскопии. Журн ушн, нос и горл бол 1974; 5: 89–90.

7. Борисов А. А. Опухоль носоглотки как причина возникновения экссудативного среднего отита. Журн ушн, нос и горл бол 1976; 1: 65- 67.

8. Зберовская Н. В., Абазин В. Г. Значение контрастной рентгенографии в комплексном обследовании евстахиевой трубы перед тимпанопластикой. Журн ушн, нос и горл бол 1965; 6: 48–53.

9. Крук М. Б. К методике исследования и санации слуховой трубы в разные периоды тимпанопластики. В кн: Съезд отоларингологов УССР: 6-й. Киев 1971; 107–108.

10. Крюков А. И. Органная специфика внутреннего уха. Особенности патогенеза и лечения лабиринтных расстройств. Дис. … д-ра мед. наук. М 1990; 81–88.

11. Левин Л. Т. Практическое руководство по хирургическим болезням уха и их оперативному лечению. М 1928; 608.

12. Мануйлов Е. Н. Техника щадящей радикальной операции среднего уха заушным разрезом. Вестн оторинолар 1955; 1: 15–18.

13. Паутов Н. А. Заболевания евстахиевой трубы, негнойные воспаления барабанной полости. В кн: Руководство по оториноларингологии; Т. 4. Под ред. В. И. Воячека, Б. С. Преображенского. М 1960; 67- 69.

14. Петровская А. Н., Ачкасова Г. А., Дубина В. Н. Использование импедансометрии для прогнозирования течения острых средних отитов. Метод рекомендации. М 1994; 5–6.

15. Сагалович Б. М., Дроздов А. А., Петрова Е. И. Диагностическое значение измерения акустического импеданса среднего уха при различных формах тугоухости. В кн: Сб. трудов МНИИ уха, горла и носа. М 1975; 21: 38–43.

16. Bezold F. Учебник ушных болезней. Ст-Петербург 1909; 10.

17. Jazbi B. Pediatric otorhinolaryngology: review of ear, nose and throat problems in children. New York: Appleton-Century-Crofts 1980; 289.

18. Jеrger J. Clinical experience witch impedance audiometry. Arch OtoLaryngol 1970; 92: 3: 311–316.

19. Kumazawa T., Honda K., Iwano T. New Findings in Observation by Tubo-Tympano-aerodynamik Method. Acta Otalaringol (Stockh) 1990; Suppl 471: 25–32.

20. Niwa H., Takahachi M., Yanagita N., Naganawa S. Evaluation of Clearance Function of the Eustachian Tube by Sequential Contrast CT. Acta Otolaringol (Stockh) 1990; Suppl 471: 43–50.

21. Stevenson R. S., Gutrie D. A. History of Otolaryngology. Edinburgh, Livinston 1949; 226.

 
« Пред.   След. »