Главная страница arrow Библиотека arrow Публикации русскоязычные arrow К вопросу о клинической классификации хронического одонтогенного гайморита





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
К вопросу о клинической классификации хронического одонтогенного гайморита

Авторы обследовали 248 больных одонтогенным гайморитом. Большинство форм этой патологии имеет хроническое течение. Представлена клиническая классификация их с выделением и описанием латентной формы, имеющей скрытое, бессимптомное течение, которая выявлена у 16,5% обследованных.

 Из одонтогенных форм хронического гайморита чаще выявлена открытая — у 51,6% обследованных больных.Лечение хронических форм одонтогенного гайморита преимущественно хирургическое: гайморотомия с санацией зубов верхней челюсти.

Больные одонтогенным гайморитом (ОГ) поступают на лечение как в стоматологические, так и оториноларингологические стационары. По данным стоматологов, ОГ обнаруживается у 12-50% больных хроническим синуситом [3, 18, 20].

По наблюдениям оториноларингологов частота ОГ колеблется в среднем от 2 до 25% от общего числа больных с патологией верхнечелюстных пазух [8, 13, 16]. По нашему мнению, такие разноречивые данные обусловлены не истинным соотношением одонтогенных и риногенных гайморитов, а особенностями обследованных больных.

До настоящего времени преобладает мнение, что гайморит чаще имеет риногенное происхождение. Однако хронический гайморит одонтогенной этиологии встречается намного чаще, чем диагностируется. Это объясняется тем, что диагноз ОГ выявляется лишь у больных, где связь между зубами и синуситом является совершенно очевидной. Однако заболевания зубов верхней челюсти часто протекают бессимптомно, поэтому при обследовании этих больных ЛОР-врачами по поводу гайморита процесс в околоносовых пазухах трактуется как риногенный. Нередко хронический одонтогенный гайморит (ХОГ) выявляется случайно при рентгенологическом исследовании костей лицевого черепа по поводу другой патологии.

В последние десятилетия отмечается рост числа больных ХОГ [7, 17], что, вероятно, связано с ухудшением экономической и экологической обстановки, так как при кариесе зубов своевременно не проводится их санация. В 1997 г. ОГ в нашей клинике составляли одну треть (35,2 3,4%) больных хроническим синуситом.

Наиболее часто причиной возникновения ОГ является хронический периодонтит больших и малых коренных зубов верхней челюсти. Стоматологи считают, что любой леченый, а тем более нелеченый зуб верхней челюсти, даже запломбированный или под коронкой, может инфицировать верхнечелюстную пазуху: поэтому, если у такого больного диагностирован гайморит, то этот зуб необходимо удалить [9, 15, 20, 21]. Возможно также распространение одонтогенной инфекции лимфогенным и гематогенным путем в верхнечелюстную пазуху. ХОГ может возникать и вследствие хронического остеомиелита верхней челюсти.

Большое значение в хронизации процесса в верхнечелюстной пазухе имеет бактериальная сенсибилизация организма. При одонтогенном гайморите обнаруживается разнообразная аэробная и анаэробная инфекция, не чувствительная к большинству применяемых медикаментозных средств. Одним из факторов, способствующих первично-хроническому течению ОГ, может быть локальный иммунодефицит, являющийся следствием общей иммунологической недостаточности [1, 19].

После ОРВИ, гриппа риногенная инфекция наслаивается на хронический, латентно протекающий одонтогенный процесс в верхнечелюстной пазухе, и возникает его обострение, которое клинически протекает как острый риногенный гайморит. Мы считаем, что острый ОГ чаще всего наблюдается после травмы верхней челюсти. Если же синусит возник вследствие хронического воспаления зубов верхней челюсти, то это может быть только ХОГ. Это подтверждается и морфологическими изменениями в верхнечелюстной пазухе, где клинически и патологически выявляется хронический кариозный процесс в кости, полипозное изменение слизистой оболочки или ее резкая гиперплазия.

Общепризнанной классификации ОГ до настоящего времени нет. Г. Н. Марченко [14] делит все ОГ по отношению к полости рта на открытые (перфоративные) и закрытые (неперфоративные). А. Б. Мамытова и соавт. [11], обследовавшие 42 больных, выделяют 5 клинических групп ОГ. Другие авторы выделяют 4 основных вида этого заболевания [9]. Они считают, что при сохранении целостности дна верхнечелюстной пазухи течение ОГ может быть острым и подострым, а по характеру изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи выделяют катаральный, гнойный, гиперпластический, полипозный и гнойно-полипозный гайморит.

Все приведенные выше классификации ОГ предложены стоматологами и основаны на изучении чаще всего небольшого числа больных. Они слишком детальны и громоздки, так как классифицируют не по одному, а сразу по нескольким признакам, сочетая этиологию с характером изменений в области «причинного» зуба, клиническим течением и патогистологическими изменениями в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи. Поэтому эти классификации редко находят практическое применение.

В течение 1996–1997 гг. нами обследованы 248 больных ХОГ. Большинство пациентов (141) были в возрасте от 21 до 40 лет (56,8 3,1%). Именно в эти годы наиболее часто обнаруживается и прогрессирует кариозный процесс в зубах. Сравнительно редко ХОГ возникает до 15 и после 60 лет, так как в этом возрасте зубы поражаются кариесом в меньшей степени [3].

Мы предлагаем нашу клиническую классификацию ХОГ:
  • Закрытая форма (неперфоративная)

  • латентная, вялотекущая;

  • явная, с выраженными симптомами.

  • Открытая форма (перфоративная).

    Каждая из этих форм ХОГ может вызывать различные осложнения: вовлечение в воспалительный процесс других околоносовых пазух, орбитальные и внутричерепные осложнения, флегмона крылонебной ямки и подвисочной области.

    Закрытая (неперфоративная) форма ХОГ, характеризующаяся отсутствием непосредственной связи верхнечелюстной пазухи с ротовой полостью, выявлена нами у 109 больных (43,95 3,15%). По особенностям клинического течения она разделяется на латентную и явную формы.

    Латентная форма ХОГ выявлена у 41 (16,5 2,98%) из 248 обследованных больных. В последние годы ринологи стали диагностировать ХОГ, применяя дополнительные методы исследования для выявления латентно протекающих форм хронического синусита [2, 4-6].

    Вялотекущая, латентная форма ХОГ обнаруживается сравнительно редко. Это связано с трудностями ее диагностики. У больного, как правило, отсутствуют жалобы, поэтому гайморит и заболевание зубов протекают скрытно и незаметно как для пациента, так и для врача. Такие формы ХОГ обычно выявляются при обострении процесса в зубах, в околоносовых пазухах или при вовлечении в воспалительный процесс соседних органов, что заставляет врача искать причину этих осложнений и в первую очередь исключать заболевания верхнечелюстных пазух. Латентная форма ХОГ возникает обычно на почве хронического воспаления периапикальных тканей зубов верхней челюсти, зубных кист, врастающих в верхнечелюстную пазуху, после удаления кариозных зубов верхней челюсти, реже — ретинированных зубов и т. д.

    Вначале у пациентов может появиться боль в зубах верхней челюсти, но после консервативной терапии она прекращается, а воспалительный процесс в зубах продолжается незаметно для больного в течение нескольких месяцев или даже лет. Возникает хронический апикальный периодонтит, который может разрушить дно верхнечелюстной пазухи и стать причиной продуктивного воспалительного процесса в ней, но одонтогенный характер гайморита при этом остается нераспознанным [10, 12].

    Клиническое течение латентной формы ХОГ характеризуется стертостью и малосимптомностью: периодически незначительно нарушается носовое дыхание, появляется ощущение тяжести в области верхнечелюстной пазухи и непостоянная головная боль. Отсутствие клинических симптомов хронического гайморита затрудняет диагностику, и только тщательно собранный стоматологический анамнез и детальное обследование зубов верхней челюсти позволяют заподозрить, а затем и подтвердить диагноз ХОГ после рентгенологического обследования (ортопантомограмма зубов верхней челюсти, компьютерная томография околоносовых пазух, контрастное исследование) и пункции верхнечелюстной пазухи.

    Латентно дремлющая инфекция в верхнечелюстной пазухе может активизироваться под влиянием различных причин: риногенная инфекция, обострение процесса в зубах верхней челюсти, травма и др., тогда гайморит начинает выявляться клинически. Латентная форма ХОГ переходит в явную и эти больные направляются в ЛОР-стационары с диагнозом: риногенный гайморит. Оториноларингологи недостаточно внимательно обследуют у таких больных зубочелюстную систему, поэтому не выявляют одонтогенный характер гайморита. В то же время стоматологи, видя у больных многочисленные симптомы со стороны полости носа, также направляют их в ЛОР-стационары, забывая о больных зубах. Расхождение диагноза, поставленного направившим лечебным учреждением, и клинического диагноза стационара у больных с латентной формой ХОГ отмечается у половины пациентов [17], а по нашим наблюдениям — у 53% обследованных. Таким больным обычно проводится консервативная терапия или реже — гайморотомия, но без удаления или лечения «причинного» зуба.

    Правильно установленный диагноз позволяет провести наиболее целесообразное лечение: гайморотомию с санацией больного зуба.

  • Явная форма неперфоративного ХОГ обнаружена нами у 68 больных (27,4 2,83%). Причиной ее возникновения является обострение хронического периодонтита, остеомиелита верхней челюсти, нагноение и прорыв одонтогенных кист в верхнечелюстную пазуху и т. д. Явная форма одонтогенного гайморита характеризуется более яркой клинической картиной обострения ХОГ: нарушением носового дыхания, гнойными выделениями из одной половины носа, а также жалобами на боль в зубах верхней челюсти. При орофарингоскопии обнаруживаются кариозные зубы или недавно удаленные, но с признаками воспаления десен.

    Диагноз хронического синусита подтверждают данные рентгенологического исследования, а также пункция верхнечелюстной пазухи, при которой, чаще всего, выявляется большое количество гноя с гнилостным запахом. Такие больные обычно госпитализируются в ЛОР-стационар, где им проводится консервативное лечение или реже — гайморотомия, но без санации зубов. После указанной терапии явная форма ХОГ может перейти в латентную. В дальнейшем, вследствие воспалительных процессов в зубах верхней челюсти или риногенной инфекции, возникает рецидив гайморита, т. е. латентная форма вновь становится явной.

    Открытый (перфоративный) ХОГ выявлен нами у 128 больных (51,6 3,17%). Он возникает или точнее диагностируется после экстракции зубов верхней челюсти, вследствие перфорации дна верхнечелюстной пазухи и проникновения инфекции через свищ из полости рта или проталкивания корней зубов в пазуху. Однако удаление гангренозного зуба в целях санации полости рта чаще всего является только причиной обострения уже имеющегося, но латентно протекающего воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе. Бессимптомность течения синусита приводит к тому, что больные не замечают его признаков вплоть до удаления «причинного» зуба. Только после этого пациенты вспоминают о периодически возникающих в прошлом незначительных выделениях из одной половины носа, иногда с неприятным запахом, но при этом не возникает сильной боли в зубах и поэтому своевременно к врачу они не обращаются. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи обнаруживается у 64,3% больных при удалении периодонтитного зуба и наличии скрытно протекающего ХОГ [9]. Реже причиной открытой формы ХОГ может быть локальный хронический остеомиелит дна верхнечелюстной пазухи.

    Клиническое течение открытой формы ХОГ идентично картине острого риногенного гайморита, но ввиду наличия антрального свища с выделением гноя диагностика этой формы ХОГ не представляет трудности. Госпитализируются больные с этой формой ХОГ чаще всего в стоматологические стационары, где им проводится хирургическое лечение: гайморотомия и при необходимости — пластика свища лунки зуба.

    Таким образом, предлагаемая нами классификация по клиническому течению ХОГ является наиболее рациональной, простой и ей могут пользоваться как оториноларингологи, так и стоматологи. Она позволяет избирательно подходить к лечению больных каждой формы ХОГ.

    Выводы

    1. Одонтогенный гайморит, возникающий на почве хронического воспаления зубов или остеомиелита верхней челюсти, имеет только хроническое течение.

    2. Латентная форма ХОГ выявляется довольно редко (16,5%) из-за трудности ее диагностики.

    3. Из одонтогенных форм хронического гайморита наиболее часто обнаруживается открытая (перфоративная) — 51,6% обследованных больных.

    4. Лечение различных форм ХОГ хирургическое: гайморотомия с санацией зубов верхней челюсти, а при необходимости — пластика свища лунки удаленного зуба.


    Вестник оториноларингологии, N 2–2000, стр. 20–22

    Литература:

    1. Антонив В. Ф., Кравченко Д. В., Кравченко А. В., Матела И. И., Короткова Т. В. Изменение общего и местного иммунитета у больных с острыми и хроническими гнойными синуситами под воздействием лимфотропной иммуностимулирующей терапии. Вестн оторинолар 1998; 3: 20–30.

    2. Арефьева Н. А., Абдурашитов Р. Ш., Хафизова Ф. А. Комплексная диагностика риногенных арахноидитов. Рос ринол 1998; 2: 39.

    3. Бернадский Ю. И., Заславский Н. И. Одонтогенные гаймориты. М 1968.

    4. Бондарук В. В. Новые возможности в диагностике латентных синуситов. Новости оторинолар и логопатол 1999; 1: 78–79.

    5. Гофман В. Р., Бондарук В. В. Новый подход к диагностике латентных синуситов. Рос ринол 1998; 2: 23–24.

    6. Гофман В. Р., Повзун С. А., Киселев А. С., Ткачук И. В. Морфологическое обоснование показаний к оперативному вмешательству на околоносовых пазухах. Рос ринол 1998; 2: 33.

    7. Грасманис Н. Б., Керман Т. Я. Лечение больных с сообщениями между полостью рта и верхнечелюстной пазухой. Стоматологическая помощь: Сб. научн. ст. Риж мед ин-т. Рига 1988; 219–223.

    8. Криулин В. И. К вопросу о целесообразности сохранения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при гайморотомии. Журн ушн, нос и горл бол 1965; 5: 29–32.

    9. Кручинский Г. В., Филиппенко В. И. Одонтогенный верхнечелюстной синусит. Минск 1991.

    10. Лихачев А. Г. Воспалительные заболевания придаточных пазух носа. Руководство по оториноларингологии. М 1963; 4: 7–174.

    11. Мамытова А. Б., Лесогоров С. Ф., Мамытов А. М. Особенности лечения одонтогенных гайморитов. Здравоохр Киргизии 1989; 5: 52–53.

    12. Мануйлов Е. Н., Щечкин В. Н., Цигурова Г. Н. Лечение и профилактика хронических одонтогенных гайморитов, осложненных перфорацией (свищем). Вестн оторинолар 1967; 3: 66–70.

    13. Мануйлов О. Е., Агапов В. С., Панин М. Г. Стоматогенные гаймориты, клиника и лечение. Всероссийский съезд оториноларингологов, 4-й: Тезисы докл. Горький 1978; 325–328.

    14. Марченко Г. Н. Клиника и лечение одонтогенных гайморитов. Автореф дисс. … канд. мед. наук. Одесса 1966.

    15. Морохоев В. И., Анютин Р. Г. Тактика оториноларинголога при уточнении этиологии гайморита. Рос ринол 1998; 2: 32.

    16. Пальчун В. Т., Кунельская Н. А., Кислова Н. М. Экстренная патология носа и околоносовых пазух. Вестн оторинолар 1998; 3: 4–12.

    17. Солнцев А. М., Тимофеев А. А. Одонтогенные воспалительные заболевания. Киев 1989.

    18. Уваров В. М. Одонтогенные гаймориты. М 1962.

    19. Хрусталева Е. В. Иммунологическая характеристика клинических форм хронического гайморита. Патогенетический подход к лечению: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М 1993.

    20. Шаргородский А. Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. М 1985.

    21. Шишханова Л. С., Георгиади Т. В., Торчинова С. Е. Характер микрофлоры и состояние неспецифической реактивности организма при одонтогенном гайморите. Сб. научн. тр. Цитохимия лейкоцитов в эксперименте и клинике. Нальчик 1991; 170–172.

  •  
    « Пред.   След. »