Главная страница arrow Библиотека arrow Публикации русскоязычные arrow Микоз среднего уха





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Микоз среднего уха
Автор В. Я. Кунельская Г. Б. Шадрин   

 В статье рассмотрена проблема диагностики и лечения микоза среднего уха. Было обследовано 608 пациентов, из них 232 с хроническим гнойным средним отитом, и 376 больных, страдающих упорным гноетечением после хирургических вмешательств на среднем ухе.

В результате общеклинического, микологического, гистологического исследования и определения видовой принадлежности грибов микоз диагностирован у 22 (9%) больных хроническим гнойным средним отитом и у 77 (20%) больных после хирургических вмешательств на ухе. Наиболее часто встречаемый возбудитель — Aspergillus niger (52,5%). Специфическая общая и местная терапия проводилась в зависимости от выделенного возбудителя.

В наши дни проблема медицинской микологии, рассматривающая воздействие грибов на организм человека, является актуальной. Во многом это связано с тем, что продолжает расти заболеваемость дерматомикозом и другими микозами [2, 4, 6, 8]. Все большее значение приобретают грибковые инфекции в оториноларингологии [3, 7, 10]. Во многом это связано с широким распространением грибов в природе, их постоянным присутствием в ближайшем окружении и в самой среде макроорганизма, что обусловливает неизбежность контактов с ними человека, а в первую очередь контактирует с ними кожа и ЛОР-органы. При этом самого серьезного внимания заслуживает вопрос о грибковых заболеваниях уха как взрослых, так и детей. По данным нашего Центра, отомикоз диагностируется примерно в 50% случаев от всех диагностированных больных с микозами ЛОР-органов. Удельный вес отомикоза среди отитов другой этиологии составляет 18,6%, а в детском возрасте — 26,3% [3, 9]. Микотическим процессом поражается не только наружное, но и среднее ухо, а также послеоперационные полости. Принято различать наружный грибковый отит, грибковый мирингит, грибковый средний отит и грибковый средний послеоперационный отит. Недостаточное знакомство врачей с различными проявлениями микотической патологии уха приводит к позднему диагностированию, а отсюда и к неправильному лечению отомикоза. Особенно недооценивается роль грибковой флоры при патологии среднего уха, поскольку в прежнее время существовало мнение, что отомикоз — это заболевание только наружного слухового прохода [11-14]. В связи с этим отомикоз в отиатрии становится все более острой медико-социальной проблемой, так как грибковый средний отит приводит к кондуктивной тугоухости, что особенно актуально в детском и юношеском возрасте [9, 10].Для определения значимости грибов в этиологии воспалительных заболеваний среднего уха нами были обследованы 608 пациентов. Из них 232 с хроническим гнойным средним отитом и 376 больных, страдающих упорным гноетечением после различных ушных операций. Всем больным проведено общеклиническое обследование, включающее: рентгенологическое, аудиологическое, бактериологическое, а в ряде наблюдений и гистологическое исследование.Микологическая диагностика осуществлялась различными лабораторными методами. Всем больным проведено микроскопическое исследование патологического отделяемого среднего уха как нативных, так и окрашенных препаратов. Окраска проводилась по методу Грама и Романовского-Гимзы. Прямая первичная микроскопия патологического материала позволяла быстро поставить диагноз отомикоза. При кандидозе дрожжеподобные грибы хорошо видны в виде почкующихся клеток, нитей псевдомицелия (рис. 1), аспергиллы — в виде конидий, мицелия и головок (рис. 2, 3,), пенициллы — в виде септированных нитей мицелия, при мукорозах — широкий несептированный мицелий, шаровидные спорангии и споры. Вторым этапом микологической диагностики являются посевы патологического материала на элективные среды: Сабуро, солодовый агар, сусло-агар, Чапека и др. Посев нативного материала осуществлялся в 3 пробирки, в 9 посевных точек, после чего посевы помещали в термостат при температуре 27-30°С. Через 6–7 дней при наличии отомикоза наблюдался однородный рост грибов во всех посевных точках (рис. 4). При наличии жидкого вязкого отделяемого последнее бралось стерильным ватным тампоном и непосредственно на приеме у врача осуществлялся его посев в жидкую среду Сабуро. Через 6–7 дней производилась вторичная микроскопия, т. е. микроскопическое исследование грибов, выделенных при культуральной диагностике.Видовая идентификация плесневых грибов производилась пересевами грибов на среду Чапека по морфологическим признакам: учитывалось строение кисточек, головок, мицелия, конидиеносцев, окраска колоний и др. Видовая идентификация дрожжеподобных грибов рода Candida производилась на основании совокупности признаков о морфологических и биохимических свойствах определяемого гриба. Биохимические характеристики определялись по сбраживанию различных сахаров и по характеру ассимиляции их на синтетических средах.При диагностике микоза среднего уха использовались и гистологические исследования (при наличии грануляций, полипов), т. е. выявление элементов грибов непосредственно в тканях воспалительного очага. При этом применялись специфические окраски (по Граму-Вейгерту и др.).В активной стадии аспергиллеза, т. е. когда образуется много микотических масс с воздушным мицелием, для диагностики использовался операционный оториноларингологический микроскоп (микроскопический способ экспресс-диагностики).При обследовании 232 больных хроническим гнойным средним отитом микоз был диагностирован в 22 (9%) случаях. При обследовании 376 больных после различных хирургических вмешательств на среднем ухе грибковое поражение послеоперационной полости среднего уха было установлено в 77 (20%) случаях. Эти цифры свидетельствуют о значительной роли грибов при воспалительных процессах среднего уха. При этом следует учитывать большую распространенность хронического гнойного среднего отита и выраженную тяжесть этого заболевания.Возбудителями заболевания были грибы рода Aspergillus (74%), Candida (20%), Penicillum (4%), Mucor (2%). Видовая идентификация возбудителей микозов среднего уха представлена в таблице.В результате наших клинико-лабораторных исследований установлено, что спецификой отомикоза среднего уха является смешанная инфекция. Она была выявлена у 12 (12%) из 99 пораженных микозом. Это было сочетанное поражение грибами Aspergillus niger и Candida albicans, которое диагностируется только при неоднократных лабораторных исследованиях, т. к. при культуральных исследованиях в посевах обычно мы имели рост только одного вида грибов (чаще Aspergillus niger), а при первичной микроскопии были отчетливо видны головки, конидии, мицелий Aspergillus niger и почкующиеся бластоспоры и псевдомицелий Candida albicans. Такие смешанные грибковые поражения необходимо учитывать для проведения целенаправленного этиотропного лечения аспергиллеза и кандидоза.При грибковых средних отитах барабанная перепонка в большинстве случаев гиперемирована, частично инфильтрирована с наличием не одной, а нескольких перфораций различных размеров. Во всех случаях обозримая слизистая оболочка барабанной полости гиперемирована, инфильтрирована, иногда образуются грануляции и небольшие полипы. При микозе послеоперационных полостей среднего уха в последних отсутствует эпидермизация, кожа наружного слухового прохода гиперемирована, неравномерно инфильтрирована, неотимпанальная полость бывает заполнена патологическим отделяемым, аналогичным отделяемому при отомикозе другой локализации. Могут быть и мелкие кровоточащие грануляции.Течение отомикоза среднего уха длительное, с периодическими обострениями, характеризующимися выраженной ушной болью, нестерпимым зудом, заложенностью уха, обильными выделениями, головокружением, головной болью. Отомикоз среднего уха может осложниться и внутричерепными заболеваниями: абсцесс мозга, менингит, арахноидит [3, 10].Грибковый средний отит в отличие от наружного грибкового отита в основном является не первичным этиологическим заболеванием, а вторичным, т. е. длительный хронический гнойный средний отит бактериальной природы суперинфицируется грибковой флорой, что значительно утяжеляет течение воспалительного процесса. Этому способствуют многие моменты: длительное гноетечение (которое всегда сопровождает хронический гнойный средний отит бактериальной природы), проводимая больным массивная антибиотикотерапия, травма кожи наружного слухового прохода (чистка уха как самим пациентом, так и врачом). Отомикоз возникает и после различных операций, как санирующих — радикальных, так и слухулучшающих. В этих случаях в основе возникновения микоза может быть операционная травма, а также проводимая во всех случаях послеоперационная антибиотикотерапия. Предрасполагает к возникновению отомикоза диабет, поскольку при диабете в ушной сере накапливается глюкоза, что способствует активизации грибной флоры. Многие исследователи считают отомикоз парадиабетическим заболеванием [1, 5, 8].Несмотря на то что при грибковом среднем отите первичной является бактериальная инфекция, следует проводить только противогрибковое лечение без учета микробной флоры. По-видимому, при ассоциативном процессе — грибковом суперинфицировании происходит частичная санация бактериальной инфекции с антибиотическими субстанциями, выделяемыми грибами родов Aspergillus, Penicillum и другими — основными возбудителями отомикоза. Этот вывод подтверждается и результатами проводимого нами антифунгального лечения.В целом терапия микотических заболеваний среднего уха представляет известные трудности, несмотря на применение эффективных противогрибковых препаратов. Это связано в первую очередь со спецификой инфекционного процесса, поскольку условно-патогенные грибы родов Aspergillus, Candida, Penicillum и Mucor вызывают заболевание только при определенных патогенетических факторах. При лечении микоза среднего уха необходимо учитывать все причины, способствующие возникновению заболевания у конкретного больного, и по возможности устранить их (например, отменить антибиотики, провести комплексное общеукрепляющее лечение, витаминотерапию). Следует выявлять сопутствующие заболевания, такие как диабет, заболевания крови, иммунодефицитные состояния, заболевания желудочно-кишечного тракта, и направлять больных на соответствующее лечение. Следует учитывать и роль аллергии в патогенезе заболевания, поскольку грибы обладают выраженными аллергенными свойствами и одновременно с противогрибковой терапией целесообразно проводить и гипосенсибилизирующую терапию. При таком подходе эффективность лечения отомикоза среднего уха резко возрастает.Грибковые процессы среднего уха склонны к рецидивированию, поэтому необходимы повторные курсы лечения. Показателем выздоровления больного, помимо нормализации общего состояния и местного статуса, являются отрицательные результаты повторных микологических исследований. В целом при правильном лечении микозов среднего уха терапия достаточно эффективна.Для системной терапии грибковых заболеваний уха обычно используются различные противогрибковые препараты: нистатин, леворин, низорал, пимафуцин, амфоглюкамин, дифлюкан, флюкостат, орунгал и ламизил [6, 7, 10]. На основании наших клинико-лабораторных исследований можно сделать вывод, что при общем лечении кандидозных поражений ушей наиболее эффективными являются препараты дифлюкан, пимафуцин и ламизил; при аспергиллезе — орунгал [1]. При проведении терапии 99 больным отомикозом нами были использованы эти препараты. Курс терапии дифлюканом 10 дней (один раз в сутки в дозах 50 или 100 мг). Пимафуцин назначали 3 раза в сутки по 100 мг в течение 10 дней. Ламизил назначали по 125 мг два раза в сутки в течение 14 дней. Курс терапии орунгалом составляет 14 дней по 100 мг один раз в сутки.При местной терапии больных с отомикозом были использованы нитрофунгин, канестен, спиртовой раствор хинозола, миконазол, клотримазол, суспензия пимафуцина [1, 7, 10]. При местном лечении грибкового среднего отита при аспергиллезе применяли нитрофунгин и экзодерил. Клотримазол и пимафуцин использовали при кандидозных поражениях среднего уха.Для специфического местного лечения отомикоза при ассоциативных грибковых процессах (аспергиллез и кандидоз) наиболее эффективным оказался противогрибковый препарат экзодерил (нафтифина гидрохлорид). Препарат экзодерил является представителем новой группы производных аллиламинов.В результате проведенного лечения 99 больным отомикозом излечение грибкового процесса было достигнуто у 95, т. е. в 96% случаев.Таким образом, на основании наших исследований выявлена значительная роль грибковой инфекции при воспалительных заболеваниях среднего уха. Недостаточное знакомство врачей (как оториноларингологов, так и микологов) с этой патологией приводит к позднему диагностированию и неправильному лечению больных отомикозом.Литература 1. Крюков А. И., Кунельская В. Я., Петровская А. Н. и др. Отомикоз: Метод. рекомендации. М 2002.2. Кубанова А. А., Потекаев Н. С., Потекаев Н. Н. Руководство по практической микологии. М 2001.3. Кунельская В. Я. Микозы в оториноларингологии. М 1989.4. Лещенко В. М. Лабораторная диагностика грибковых заболеваний. М 1982.5. Лещенко В. М. Аспергиллез. М 1973.6. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции. М 2003.7. Сергеев М. М., Гетманский Е. К., Войтенко А. Н., Кантулов Х. М. Микозы верхних дыхательных путей и уха: Метод. рекомендации. Краснодар 1999.8. Степанова Ж. В. Грибковые заболевания. М 1996.9. Челидзе Н. Д. Отомикозы в детском возрасте: Дис. … канд. мед. наук. М 1984.10. Чистякова В. Р., Наумова И. В. Отомикозы в детском возрасте. М 2001.11. Basil-Jones B. J. Med J Aust 1945; 1: 169–172.12. Beaney Y. P.E. J Laryng 1967; 81: 9: 987–999.13. Dart M. Arch Otolaryng 1940; 31: 885–910.14. Siebenmann F. Die Schimmel-mykosen des menschlochen Ohres. Wiesbaden 1889.Поступила 19.06.03

 
« Пред.   След. »