Главная страница arrow Библиотека arrow Публикации русскоязычные arrow Микробиологические аспекты рациональной антибиотикотерапии в раннем послеоперационном периоде при хр





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Микробиологические аспекты рациональной антибиотикотерапии в раннем послеоперационном периоде при хр
Автор Ю. В. Лучшева В. Г. Истратов В. Г. Жуховицкий   

 Приведены результаты обследования 53 пациентов с хроническим гаймороэтмоидитом и 52 с хроническим тонзиллитом с помощью микробиологического и хромато-масс-спектрометрического методов.

Исследование показало высокий уровень резистентности микроорганизмов к незащищенным пенициллинам и цефалоспоринам, стопроцентную чувствительность к амоксициллину/клавуланату и мупироцину; возросшую роль условно-патогенной микрофлоры в качестве возбудителей воспалительного процесса в ЛОР-органах; значительную долю анаэробных микроорганизмов, определяемых хромато-масс-спектрометрическим методом, при хроническом воспалении. Использование мупироцина на полиэтиленгликолевой основе в раннем послеоперационном периоде у больных хроническим гаймороэтмоидитом позволило ускорить выздоровление пациентов основной группы на 2–3 дня по сравнению с больными из контрольной группы.

Важной проблемой оториноларингологии остается изначальная обсемененность ЛОР-органов условно-патогенной микрофлорой. Эта флора очень разнообразна по видовому составу и включает в себя грамположительные, грамотрицательные, анаэробные микроорганизмы, ассоциации анаэробных с аэробными микроорганизмами, грибы [3, 7]. За последнее десятилетие отчетливо наблюдается смена патогенной микрофлоры на условно-патогенную в качестве возбудителя воспалительного процесса [10]. По мнению многих авторов, это происходит в результате нерациональной антибиотикотерапии [11-13]. При гнойно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей с хроническим течением все большую роль играют анаэробные неспорообразующие микроорганизмы [9]. В связи с тем, что культивирование анаэробных микроорганизмов — процесс крайне дорогостоящий, технически сложный и продолжительный, проф. В. Г. Истратовым [4] разработана методика газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии и на основании полученных результатов — таблицы для идентификации анаэробных микроорганизмов. Неадекватность лечения способствует хронизации процесса, что требует проведения хирургического лечения. Но, как показывает практика, нередки рецидивы заболеваний. Можно сделать вывод о том, что полной эрадикации возбудителя не происходит, или происходит повторная контаминация раневой поверхности и слизистой оболочки ЛОР-органов. Постоянно и широко применяемые в настоящее время местные и системные антибактериальные препараты оказываются неэффективными из-за растущей перекрестной устойчивости микроорганизмов [2, 8, 12, 13].Характер течения раневого процесса, заживление раны, качество рубцовой ткани находятся в тесной зависимости от состава и количества микрофлоры.Основные принципы раневого процесса одинаковы для всех органов и тканей, но послеоперационные раны в ЛОР-органах отличаются костным каркасом малого объема (верхнечелюстные пазухи). Зачастую возникает невозможность адекватного интраоперационного гемостаза [6]. Таким образом, коррекция течения раневого процесса и адекватное применение местных и системных антибактериальных препаратов на основании определения реальных возбудителей воспаления в верхних дыхательных путях является актуальной проблемой оториноларингологии. Целью нашей работы явилась разработка комплекса мер по медицинской реабилитации больных хроническим гаймороэтмоидитом и тонзиллитом на основании анализа влияния бактериальной микрофлоры на послеоперационный раневой процесс в верхних дыхательных путях. Исследование проведено в МНПЦО ДЗМ на базе больницы им. С. П. Боткина в тесном сотрудничестве с микробиологической лабораторией больницы и лабораторией экспресс-диагностики реанимационного отделения Института хирургии им. А. В. Вишневского в период с 2000 по 2002 г. Обследованы 53 пациента с хирургическими формами хронического гаймороэтмоидита и 52 пациента с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы I и II степени (ТАФ I и ТАФ II). Мужчин было 54 (51,5%), женщин — 51 (48,5%). Возраст пациентов варьировал от 15 до 78 лет, лица трудоспособного возраста составили 92%. Давность заболевания составила от 1 года до 20 лет.Больные с хроническим гаймороэтмоидитом были объединены в 2 группы — основную (24 пациента) и контрольную (29 пациентов). 49% больных страдали гнойно-полипозной формой хронического гаймороэтмоидита, 25% — гнойно-гиперпластической формой, 26% — одонтогенным гаймороэтмоидитом. Все указанные больные перенесли радикальную операцию по Колдуэллу-Люку, при тампонировании верхнечелюстной пазухи мы использовали латексный наливной тампон. У пациентов основной группы на латексный тампон наносили мупироцин на полиэтиленгликолевой основе (местный антибиотик). Пациентов контрольной группы лечили по традиционной схеме послеоперационного лечения.Из 52 пациентов с хроническим тонзиллитом 38 (73%) имели ТАФ I и 14 (27%) больных — ТАФ II. Пациенты с указанной патологией перенесли двустороннюю тонзиллэктомию по классической схеме.Наряду с общепринятым диагностическим стереотипом больным выполняли микробиологическое, хромато-масс-спектрометрическое, патоморфологическое исследования.У пациентов с хроническим гаймороэтмоидитом в день операции производили забор операционного материала и 3 мл венозной крови для проведения микробиологического, патоморфологического и хромато-масс-спектрометрического исследования. В дальнейшем на 3, 7 и 14-е сутки забирали до 5 мл раневого отделяемого и 3 мл венозной крови.У пациентов с хроническим тонзиллитом в день операции производили забор сектора удаленной небной миндалины и 3 мл венозной крови. На 3-и и 7-е сутки забирали 3 мл венозной крови для проведения хромато-масс-спектрометрического исследования, которые осуществляли с помощью системы НР-5985 («Hewlett-Packard», США). Для обработки полученных данных использовался хроматограф НР-5840 и ЭВМ-НР-1000. Для идентификации соединений — банк данных ЭВМ-НР-1000, каталог масс-спектров и идентификационные таблицы, разработанные В. Г. Истратовым [4]. В забранном материале исследовали летучие жирные кислоты — уксусную, пропионовую, масляную, изовалериановую, валериановую, изокапроновую, капроновую; токсические метаболиты группы фенолов и крезолов, ароматических жирных кислот. Показатель соотношения метаболитов анаэробных бактерий к аэробным — К ана/аэр — определялся по методике В. Г. Истратова [4].Углеводные компоненты — маркеры фаз течения раневого процесса — мы исследовали на хроматографической системе с масс-селективным детектором MSD-5973 — Hewlett-Packard-HP-6890-MSD-5973. Поиск и идентификация соединений осуществлялись с помощью химической станции GS/MSD-Chem Station (США).Для транспортировки материал консервировался путем замораживания в морозильной камере бытового холодильника при −18°С. Микробиологическое исследование операционного материала и раневого отделяемого включало идентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам диско-диффузионным методом. Помимо стандартного для той или иной группы набора антибиотиков, в схему исследования был включен амоксициллин/клавуланат и мупироцин.Полученный материал в течение ближайших двух часов доставлялся в бактериологическую лабораторию.Цифровой материал результатов исследования обрабатывали с помощью программы Биостатистика для Windows и DOS IBM-PC по критериям Стьюдента и критерию множественного сравнения Ньюмена-Кейлса.Результаты и обсуждениеВ ходе хромато-масс-спектрометрического исследования отмечено, что у больных хроническим гаймороэтмоидитом наибольшие значения имели масляная, изовалериановая, изокапроновая, фенилпропионовая (ФП) и фенилуксусная (ФУ) кислоты (рис. 1,). Абсолютные показатели концентрации метаболитов анаэробных микроорганизмов в верхнечелюстной пазухе (очаге воспаления) оказались в 2 раза выше показателей в крови пациента, что свидетельствует об ограниченности воспалительного процесса. В норме в крови человека содержится масляная кислота — 0,0009±0,0001 ммоль/л, изовалериановая кислота — 0,0006±0,0001 ммоль/л, изокапроновая кислота — 0,0041±0,0004 ммоль/л.В контрольной группе отмечена тенденция к снижению концентрации всех перечисленных метаболитов как в крови, так и в верхнечелюстной пазухе. По сравнению с основной группой в крови отмечены более высокие абсолютные показатели кислот в день операции: масляная — 0,31±0,06 ммоль/л в основной группе и 0,44±0,1 ммоль/л в контрольной; изовалериановая — 0,28±0,04 и 0,43±0,06 ммоль/л соответственно; изокапроновая — 0,25±0,04 и 0,42±0,06 соответственно; фенилпропионовая+фенилуксусная кислоты — 0,26±0,02 и 0,37±0,06 ммоль/л соответственно. В среднем все показатели в контрольной группе выше на 0,1 ммоль/л. В контрольной группе также показатели концентрации метаболитов в очаге воспаления в 2 раза выше таковых в крови.Как в основной группе, так и в контрольной соотношение метаболитов К ана/аэр >62%, т. е. преобладают метаболиты анаэробных микроорганизмов, что свидетельствует об их преимущественном участии в процессе воспаления.По идентификационным таблицам наличие и уровень вышеуказанных летучих жирных кислот и токсических метаболитов соответствует присутствию анаэробов Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.Для динамического наблюдения за раневым процессом мы определяли углеводные компоненты (УК) 1-й, 2-й, 3-й групп [1]. УК 1-й группы — фрагменты липополисахаридного комплекса (оболочки микроорганизма), детерминирующего О-антигенную активность клеток. Его фрагменты — глюкоза, галактоза, N-ацетилглюкозамин. 1-я группа УК соответствует 1-й фазе раневого процесса — фазе воспаления. УК 2-й группы — субъединицы гликопротеинов (L-фукоза, L-манноза, ацетилированные амины глюкозы и маннозы), которые секретируют фибробласты. Это матрица для ориентирования коллагена, эластина, базальных мембран. 2-я группа УК соответствует 2-й фазе раневого процесса — фазе регенерации, гранулирования раны. УК 3-й группы — субъединицы протеогликанов — галактуроновая кислота и изомеры галактозы. Эта группа соответствует 3-й фазе раневого процесса — реорганизации рубца и эпителизации. На рис. 2  представлены результаты, полученные у пациентов основной группы. Видно, что концентрация УК 1-й группы к 14-м суткам значительно уменьшается. Изначально высокая концентрация УК 2-й группы к 14-м суткам после операции достигает максимума, а концентрация УК 3-й группы от следовых значений резко возрастает к 14-м суткам.Те же тенденции изменения концентраций углеводных компонентов наблюдаются и в крови больных. Абсолютные показатели углеводных компонентов в 2 раза ниже, чем в очаге воспаления.В контрольной группе достоверно значимых отличий показателей раневого процесса от данных, полученных в основной группе, не обнаружено.Таким образом, можно сделать вывод об эффективности действия мупироцина на показатели метаболитов микроорганизмов, на показатели раневого процесса мупироцин не влияет.При исследовании материала, забранного от больных хроническим тонзиллитом, выявлено, что наибольшие значения концентраций в крови имеют масляная (0,21±0,02 ммоль/л в день операции, 0,18±0,02 ммоль/л на 3-и сутки после операции, 0,16±0,02 ммоль/л на 7-е сутки), изовалериановая (0,23±0,02, 0,21±0,02, 0,19±0,02 ммоль/л соответственно), изокапроновая (0,22±0,02, 0,21±0,02, 0,18±0,02 ммоль/л соответственно) кислоты. Также обнаружены изопреноидные соединения — показатели иммунного воспаления — в концентрациях 0,17±0,006 ммоль/л в день операции, 0,16±0,012 ммоль/л на 3-и сутки, 0,14±0,012 ммоль/л на 7-е сутки после операции. Анализ соотношения К ана/аэр показал, что при хроническом тонзиллите в очаге воспаления преобладает аэробная микрофлора (К ана/аэр < 62%). В то же время в небных миндалинах обнаружены метаболиты анаэробных микроорганизмов Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.На рис. 3  представлена динамика изменения углеводных компонентов крови у пациентов с хроническим тонзиллитом.Результаты микробиологического исследования пациентов с хроническим гаймороэтмоидитом, представлены в табл. 1.Из таблицы видно, что на 3-и сутки после операции роста флоры не выявлено в 78% наблюдений в основной группе и в 45% в контрольной группе больных. Во все дни исследования у большей части больных контрольной группы получена монокультура или микробные ассоциации.По видовому составу в основной и контрольной группах преобладали следующие микроорганизмы: S. aureus — 7,7% в день операции, 25% на 3-и сутки, 20% на 7-е сутки, 11,8% на 14-е сутки в основной группе и 17,8%, 27,4%, 27,6%, 22,1% в контрольной группе соответственно; S. viridans — 23,2%, 20% на 7-е сутки, 17,7% и 20%, 10,7%, 17,3%, 14% соответственно; S. epidermidis — 26,9%, 12,5%, 30%, 22,8% и 15,6%, 20,5%, 17,3%, 26,5% соответственно. Необходимо отметить, что в основной группе на 14-е сутки после операции в 35,5% были высеяны сапрофиты — грамположительная палочка и коринеформная палочка. В контрольной группе сапрофиты не получены.Результаты, полученные при микробиологическом исследовании больных хроническим тонзиллитом с ТАФ I и ТАФ II, представлены в табл. 2.Отсутствие роста флоры отмечено у 3 и 7% больных. Монокультура высевалась у 23% больных при ТАФI и в 50% — при ТАФII; ассоциации микроорганизмов — у 74% и 43% соответственно. Преобладали S. aureus, S. viridans, S. epidermidis, S. pyogenes.При исследовании наиболее часто высеваемых микроорганизмов на чувствительность к антибактериальным препаратам нами получены результаты, представленные в табл. 3. Отмечена крайне низкая чувствительность микроорганизмов к незащищенным пенициллинам, невысокая чувствительность к препаратам цефалоспоринового ряда. Практически 100-процентная чувствительность отмечена к мупироцину и амоксициллину/клавуланату.Таким образом, препаратами первого выбора при лечении хронического гаймороэтмоидита для местного применения можно рекомендовать мупироцин на полиэтиленгликолевой основе. Для проведения системной антибактериальной терапии при хроническом гаймороэтмоидите и тонзиллите может быть рекомендован амоксициллин/клавуланат. Эффективность мупироцина можно объяснить тем, что воспалительный процесс вызывают микробные ассоциации. При гибели грамположительного микроорганизма резко ухудшается среда обитания для других членов ассоциации, которые впоследствии также погибают.Клинически благополучное течение послеоперационного процесса при хроническом гаймороэтмоидите проявлялось в умеренном отеке мягких тканей лица тотчас по завершении операции и отеке слизистой оболочки полости носа. После удаления наливного латексного тампона через сутки после операции наблюдалось умеренное образование раневого отделяемого — в первые 3–4 суток геморрагического характера, в дальнейшем, до 13–14 суток, сукровичного характера. Отек и болезненность тканей щеки разрешались к 7-10-м суткам после операции. Рана слизистой оболочки полости рта заживала первичным натяжением.При атипичном (затяжном) течении процесса заживления (у 7 больных контрольной группы) на протяжении 13–14 суток отмечали выделение из послеоперационной полости большого количества раневого секрета, часто с хлопьями и неприятным запахом. Купирование реактивных явлений мягких тканей лица и слизистой оболочки носа затягивалось до 12–13 суток.У 2 больных после тонзиллэктомии в первые сутки послеоперационного периода развилось капиллярное кровотечение из тонзиллярных ниш. В остальном картина заживления была типичной. На 1-2-е сутки после операции отмечено образование лейкоцитарно-некротического слоя в миндаликовых нишах. Очищение ниш завершалось к 6-7-м суткам. Болезненные явления в горле купировались к 4-5-м суткам. Ни у одного больного не отмечено отсроченное послеоперационное осложнение.Выводы1. В современных условиях микрофлора глубоких отделов небных миндалин при хроническом тонзиллите претерпела изменения и представлена как патогенными микроорганизмами (S. aureus до 30,5%, S. pyogenes до 11,5%), так и штаммами условно-патогенной микрофлоры (S. viridans до 30,4%, S. epidermidis до 15,8%). Микробный пейзаж при хроническом гаймороэтмоидите представлен преимущественно штаммами S. aureus (от 7,7 до 27,6%) и условно-патогенными микроорганизмами (S. viridans от 10,7 до 23,2%, S. epidermidis от 12,5 до 26,9%). Динамические показатели бактериальной обсемененности характеризуются полной сменой видового состава микроорганизмов в послеоперационной полости на 7-е и 14-е сутки с преобладанием штаммов условно-патогенной микрофлоры.2. Патогенная и условно-патогенная микрофлора, высеваемая из глубоких отделов небных миндалин при хроническом тонзиллите, и операционного материала при хроническом гаймороэтмоидите характеризуется низкой чувствительностью к незащищенным пенициллинам. Сохраняется высокая чувствительность микрофлоры к мупироцину (до 100%) и амоксициллину/клавуланату (до 100%).3. Содержание метаболитов анаэробных микроорганизмов в очаге воспаления при гаймороэтмоидите (К ана/аэр > 62%) значительно превышает таковое при тонзиллите (К ана/аэр < 62%). Это свидетельствует о преобладающей роли анаэробной микрофлоры в патогенезе хронического гаймороэтмоидита. В противоположность хроническому гаймороэтмоидиту, в патогенезе хронического тонзиллита доминирующая роль, по-видимому, принадлежит аэробным микроорганизмам.4. При атипичном течении раневого процесса при тонзиллите и гаймороэтмоидите в качестве препаратов первого выбора могут быть рекомендованы мупироцин для местного применения и амоксициллин/клавуланат — для системного применения.Литература1. Блатун А. А., Светухин А. М. и др. Антибиотики и химиотер 1999; 44: 7: 25–31.2. Богданович Т. М., Страчунский Л. С. Клин микробиол 1999; 1: 1: 57–65.3. Жуховицкий В. Г. Consilium medicum 2001; 3: 8: 362–371.4. Истратов В. Г. Диагностика анаэробной хирургической инфекции с помощью газовой хроматографии и масс-спектрометрии: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 1991. 5. Крюков А. И., Лучшева Ю. В., Жуховицкий В. Г. Вестн оторинолар 2002; 4: 26–38.6. Крюков А. И., Шубин М. Н. Consilium medicum 2001; 3: 8: 358–362.7. Лучшева Ю. В., Жуховицкий В. Г. Острое и послеоперационное воспаление в оториноларингологии. Научно-практическая конференция, посвященная 65-летию МНИИ уха, горла и носа: Тезисы. М 2000; 156–158.8. Лучшева Ю. В., Крюков А. И., Петровская А. Н. Антибиотики и химиотер 2000; 45: 12–14.9. Миронов А. А., Миронов А. Ю. и др. Вестн оторинолар 1989; 1: 49–52. 10. Миронов А. Ю. Архитектоника микробной экологии человека в норме и при некоторых патологических состояниях: Дис. … д-ра мед. наук. М 2001.11. Пискунов С. З., Пискунов Г. З., Ельков И. В. и др. Рос ринол 1994; 1: 5–15.12. Страчунский Л. С., Каманин Е. И., Тарасов А. А. Consilium medicum 2001; 3: 8: 352–358. 13. Яковлев С. В. Consilium medicum 2001; (экстро-выпуск): 11–14. Поступила 05.09.03

 
« Пред.   След. »