Главная страница arrow Библиотека arrow Публикации русскоязычные arrow Оценка эффективности применения имплантов при стапедопластике





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Оценка эффективности применения имплантов при стапедопластике
Автор М. Н. Мельников   

Проведено сравнение эффективности применения при стапедопластике трех видов имплантов — тефлонового (по Shea), проволочно-жирового (по Schuknecht), титанового (K-piston, производства Kurz), а также двух техник стапедопластики — стапедэктомии и стапедотомии.

 Результаты наблюдений у 279 пациентов с тимпанальной и смешанной формами отосклероза показали, что наибольшее количество осложнений в виде нейросенсорной тугоухости и глухоты, а также образования послеоперационных гранулем барабанной полости наблюдались при использовании тефлонового протеза по Shea (200 имплантаций) как при стапедэктомии, так и при стапедотомии. Не отмечено осложнений после применения проволочно-жирового (56 имплантаций) и титанового протезов (23 имплантации), что, возможно, связано с меньшим количеством наблюдений. Анализ результатов послеоперационного аудиологического обледования показал лучшие функциональные результаты в группе больных после использования техники стапедотомии (98%) по сравнению с техникой степедэктомии (92%).



Стапедопластика давно и прочно вошла в широкую практику специализированных ЛОР-стационаров для хирургического лечения отосклероза, тимпаносклероза и вторичной оссификации стремени.

С тех пор, как J. Shea в 1956 г. [1] ввел понятие и технику стапедэктомии, появились первые импланты для замещения удаленного стремени. Вслед за тефлоновыми и полиэтиленовыми протезами стремени последовало применение комбинированного проволочно-жирового протеза, предложенного H. Schuknecht в 1960 г. [2], а также комбинированного проволочно-тефлонового протеза по F. Guilford [3], которые до сих пор успешно применяются во многих зарубежных клиниках. Помимо этого создавались сложные конструкции [4] и применялись новые материалы для изготовления имплантов, такие как титан [5], платина и золото [6, 7].

Одновременно с расширением технических возможностей менялась и сама техника операции. Причиной тому послужили осложнения имплантации в виде формирования перилимфатических фистул и развития, соответственно, нейросенсорной тугоухости и глухоты [8, 9]. В целях герметизации преддверия внутреннего уха использовали стенку вены, фасцию, периост, перихондрий, жировую ткань мочки уха, желатиновую губку, сгусток крови [10].

Однако уже в начале 60-х годов XX в. стало очевидным отсутствие необходимости полного удаления основания стремени. D. Plester [11] предложил удалять только заднюю часть фиксированного основания стремени, а спустя два года автор идеи стапедэктомии J. Shea [12] одновременно с J. Marquet [13] предложили ограничиваться формированием небольшого отверстия в центре основания стремени, открыв тем самым эру «стапедотомии». Стапедотомия стала неотъемлемой частью повседневной работы как зарубежной, так и отечественной кофохирургии. За рубежом налажен промышленный выпуск достаточно богатого ассортимента коммерческих протезов, однако на рынке Российской Федерации активно позиционируются только титановые протезы производства компании Kurz.

Целью настоящего исследования явилось сравнение эффективности применения для стапедопластики трех видов протезов — тефлонового (по Shea), проволочно-жирового (по Schuknecht), титанового (K-piston, производства Kurz), а также двух техник стапедопластики — стапедэктомии и стапедотомии.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 279 пациентов с тимпанальной и смешанной формами отосклероза 19–53 лет, из них 251 женщина и 28 мужчин. Среди больных женского пола в 3 наблюдениях отмечался синдром несовершенного остеогенеза. Больные с тимпаносклерозом и другими состояними, вызывавшими вторичную оссификацию стремени, в исследование не включались.

Больным проводилось предоперационное обследование: отомикроскопия (в последние годы — отоэндоскопия), акуметрия, аудиометрия, тимпанометрия с исследованием стапедиальных рефлексов. В послеоперационном периоде больных обследовали с интервалами 6 и 12 мес в условиях сурдологического кабинета, проводилась отоскопия, акуметрия, аудиометрия. При необходимости, а также при госпитализации для проведения операции на втором ухе обследование проводилось в сроки от 18 мес до 10 лет. Максимальный срок отдаленных наблюдений составил 21 год. Техника оперативного вмешательства предусматривала применение местной анестезии либо наркоза в сочетании с местной анестезией. Выполняли стандартную эндауральную тимпанотомию; после вскрытия барабанной полости удаляли костный навес над стременем, смещали вперед барабанную струну. Убедившись в неподвижности стремени и подвижности наковальни и молоточка, рассекали стременную мышцу, удаляли арку стремени, после чего проводили манипуляции в области фиксированного основания стремени. Стремились сделать минимально возможное отверстие в центральной части основания стремени. Если это удавалось, операция проходила в варианте стапедотомии. При непреднамеренном удалении большей части пластинки применяли технику стапедэктомии. Использованная техника операции и примененные протезы представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сведения о применяемых видах операций и имплантах

В варианте стапедэктомии по Schuknecht заготавливали фрагмент жировой клетчатки из мочки ушной раковины, протез изготавливали с помощью стальной нити Ethicon 5–00 на специальном монтажном столике Aesculap (рис. 1) после предварительного измерения длины предполагаемого протеза.

Рисунок 1. Изготовление протеза по Schucknecht на монтажном столике Aesculap.

При использовании стандартного тефлонового протеза по Shea после предварительного интраоперационного измерения длины протеза проводили коррекцию заготовки путем иссечения избытка ножки, бужирования и рассечения кольца протеза (рис. 2).

Рисунок 2. Тефлоновый протез Shea, подготовленный к имплантации путем отсечения избытка ножки протеза и рассечения бужированного кольца протеза.

Применение импланта производства Kurz также предполагало интраоперационное измерение расстояния между длинной ножкой наковальни и остатком основания стремени. В зависимости от этого применяли два вида K-piston 4,0 и 4,5 мм длиной (рис. 3).

Рисунок 3. Титановый протез производства Kurz длиной 4,5 мм

После стапедотомии навешивали протез на дистальный отдел длинной ножки наковальни, утолщенную часть протеза внедряли в перфорацию основания стремени, герметизировали преддверие путем помещения на остаток основания стремени микрофрагментов жира, заготовленного из мочки уха. Во всех случаях операцию завершали размещением меатотимпанального лоскута в исходное положение и тампонадой наружного слухового прохода. В послеоперационном периоде назначали строгий постельный режим в течение первых двух суток после операции, внутримышечные инъекции преднизолона по 30 мг в течение 2 сут и цефтриаксон по 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно в течение 7 сут. Удаление тампонов из наружного слухового прохода проводили на 10-е сутки после операции, в этот же день пациента выписывали на амбулаторное долечивание.

Результаты контрольных аудиометрических исследований вводились в базу данных Microsoft Exel, на основании которых проводился анализ остаточного костно-воздушного интервала (КВИ) в диапазоне 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. Результаты суммации КВИ в области указанных частот сопровождались расчетом среднеарифметического значения по каждому пациенту и анализу его в зависимости от техники операции и примененного имплантата.

Результаты исследования

Наблюдения за больными, оперированными в нашей клинике на протяжении 21 года с применением различных имплантов, показали, что наибольшее количество послеоперационных осложнений связано с применением тефлоновых имплантов по Shea в операциях на основании стремени (как стапедэктомии, так и стапедотомии) (табл. 2).

Таблица 2. Осложнения при использовании имплантов

Больным с осложнениями в виде послеоперационной гранулемы барабанной полости были выполнены повторные операции, в ходе которых гранулемы были удалены, изъяты тефлоновые протезы и заменены протезами по Schucknecht. В одном из этих наблюдений слух восстановился, в другом развилась выраженная нейросенсорная тугоухость.

Использование имплантов по Schuknecht при выполнении стапедэктомии и облегченных титановых протезов Kurz в варианте стапедотомии не сопровождалось развитием послеоперационных осложнений, что, возможно, связано с меньшим абсолютным количеством наблюдений. Динамическое послеоперационное аудиометрическое наблюдение показало более высокий удельный вес положительных исходов в виде сокращения КВИ в области речевых частот (0,5–2,0 кГц) и 4000 Гц до 10 дБ в случаях применения техники стапедотомии по сравнению со стапедэктомией (рис. 4).

Рисунок 4. Результаты оперативных вмешательств на стремени при КВИ менее 10 дБ на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц.

Обсуждение результатов

Полученные результаты сопоставили с результатами ведущих зарубежных отохирургов, которые достаточно убедительно продемонстрировали, что функциональная эффективность стапедотомии в сравнении со стапедэктомией является более высокой и сопровождается меньшим количеством осложнений [14]. Причиной этого, очевидно, является меньшая травма внутреннего уха, а также более низкий риск развития осложнений в виде перилимфатической фистулы. Наше исследование показало, что в варианте стапедэктомии с применением проволочно-жирового протеза по Schuknecht осложнений в виде сенсоневральной тугоухости и глухоты не наблюдалось. Использование тефлонового протеза по Shea сопровождалось наибольшим количеством осложнений в вариантах техники стапедэктомии и стапедотомии.

Следует отметить, что в числе послеоперационных осложнений отсутствовали наблюдения, связанные со смещением имплантов, что достигалось тщательным зажиманием кольца любого из видов протезов на длинной ножке наковальни.

Выводы

1. Оптимальной техникой при проведении имплантации протезов стремени является стапедотомия.

2. Минимальное количество осложнений и максимальный функциональный эффект обеспечивает использование облегченных металлических титановых протезов стремени.

Литература

  1. Shea J. Laryngoscope 1956; 66: 775–777.

  2. Schuknecht H. F. Acta otolaryng (Stockh) 1960; 51: 241–243.

  3. Guilford F. Arch Otolaryngol 1963; 78: 546–573.

  4. Robinson M. Laryngoscope 1974; 84: 1982–1995.

  5. Jahnke K., Dost P. Eur Arch Oto Rhino Laryngol 2001; 258: 449.

  6. Schimanski G. HNO 1998; 46: 289–292.

  7. Steinbach E., Pusalkar A. G., Plester D. Zbl HNO Klk 1990; 139: 133.

  8. Schuknecht H. F. In: J. B. Nadol, H. F. Schuknecht. Surgery of the Ear and Temporal Bone. New York: 1993.

  9. Ribari O., Jori J., Tomity I. Acta Otolaryngol 1980; 89: 384–387.

  10. Sheehy J. L., Perkins J. H. Laryngoscope 1976; 86: 436–443.

  11. Plester D. HNO 1970; 18: 33–40.

  12. Shea J. Ann Otol Rhinol Laryngol 1958; 67: 932–951.

  13. Marquet J. Soc Fr ORL CR Sci Congr 1965; 151–160.

  14. McGee T. M. Laryngoscope 1981; 90: 633–636.

 
« Пред.   След. »