Главная страница arrow Операции arrow Пред- и интраоперационная подготовка больных с гнойно-воспалительными заболеваниями уха, глотки и ок





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Пред- и интраоперационная подготовка больных с гнойно-воспалительными заболеваниями уха, глотки и ок
Автор Николаев Н.П.   

 Работа посвящена пред- и интраоперационной подготовке больных гнойно-воспалительными заболеваниями уха, глотки и околоносовых пазух.

 Затрагиваются вопросы рациональной общей и местной антибиотикотерапии с учетом основных возбудителей данной патологии, встречающихся в настоящее время, и доз антимикробных препаратов. Рассмотрен вопрос совместного применения иммуностимулирующих и антимикробных препаратов в связи со снижением напряженности неспецифического иммунитета при приеме антимикробных средств.

В последние годы отмечается устойчивая тенденция увеличения частоты гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений. Отчасти это связано с нерациональным применением антибиотиков для их профилактики. Риск развития инфекции напрямую зависит от свойств микроорганизмов, состояния раны и состояния здоровья пациента. Послеоперационные раневые инфекции ухудшают результат хирургического лечения, увеличивают длительность госпитализации и летальность, повышают стоимость стационарного лечения.Необходимо учитывать факторы риска послеоперационных инфекционных осложнений, связанные с больными, а также периоперационные и интраоперационные факторы.Факторы, связанные с больным: возраст старше 70 лет; состояние питания (гипотрофия, ожирение и др.); сопутствующие инфекционные заболевания; нарушение систем противоинфекционной защиты, в т. ч. иммунного статуса (онкологический процесс, лучевая терапия), лечение кортикостероидами и иммуносупрессантами, парентеральное питание; алкоголизм и наркомания.Периоперационные факторы — это длительность предоперационного периода; неправильная подготовка операционного поля; антибиотикотерапия, начатая за несколько дней до предполагаемой операции.Интраоперационные факторы предполагают зависимость исхода от длительности вмешательства, степени повреждения тканей, недостаточного гемостаза, имплантации инородных материалов, гемотрансфузии, типа повязки, нарушения стерильности оборудования и инструментария, дренирования раны.Цель периоперационной антибиотикопрофилактики — предупреждение развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.При этом конкретной задачей является создание терапевтических (бактерицидных) концентраций антибиотика в тканях, подвергающихся бактериальной контаминации во время операции — от наркоза до закрытия раны.Ведущую роль в генезе послеоперационной раневой инфекции у пациентов после операций на ЛОР-органах отводят Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, S. viridans, Staphylococcus spp., S. aureus, Enterocoсcus spp. [1]. Все большее значение приобретают анаэробные неспорообразующие микроорганизмы [2]. Практика периоперационной антибиотикопрофилактики нуждается в серьезной переоценке и по причине развития приобретенной резистентности к наиболее часто применяемым антибиотикам (пенициллины, тетрациклины и т. д.) [3-6].Применяемый при этом антибиотик должен быть активен в отношении вероятных возбудителей инфекционных осложнений (антимикробный спектр и предполагаемая чувствительность); не должен вызывать быстрого развития резистентности возбудителей инфекции; должен хорошо проникать в ткани — зоны риска инфицирования; период полувыведения после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего периода операции.Кроме того, важным требованием является нетоксичность антибиотика; отсутствие влияния на фармакокинетические параметры средств для анестезии, особенно миорелаксантов.Антибиотик также должен быть оптимальным с позиции «стоимость/эффективность».Необходимый антибактериальный спектр антибиотика для профилактики послеоперационных осложнений: S. aureus; S. epidermidis; Streptococcus spp.; Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.); анаэробы — при операциях в области ЛОР-органов, головы и шеи.С целью снижения риска развития послеоперационных осложнений перед началом операции также используется местное применение антибактериальных препаратов. Это значительно уменьшает возможность проникновения бактериальных агентов и продуктов их жизнедеятельности в смежные анатомические зоны в момент хирургической травмы. Все операционные раны в зависимости от степени микробной обсемененности подразделяются на чистые, условно-чистые, контаминированные и грязные. Хирургические раны при санации гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов относятся к условно-чистым, контаминированным и грязным. Это в свою очередь требует применения антибактериальных препаратов непосредственно перед и даже в момент выполнения хирургического вмешательства. Спектр активности выбранного для этих целей антимикробного препарата обязательно должен включать наиболее вероятных возбудителей раневой инфекции, а при операциях в области головы-шеи, на околоносовых пазухах и в области среднего уха — анаэробных микроорганизмов [7]. Препаратами выбора для проведения системной пред- и интраоперационной профилактики осложнений в таких ситуациях являются амоксициллин/клавуланат или цефотетан. Следует особо подчеркнуть, что риск развития инфекции даже при правильном выборе антибиотика в большой степени зависит от времени его введения. Так, при введении препарата более чем за 3 ч до операции, частота последующих осложнений составляет 4%, при введении антибиотика во время вводного наркоза — менее 1%, а в более поздний период — от 1,5 до 3,5%. Таким образом, введение антибактериального препарата должно непосредственно предшествовать первому разрезу, осуществляться во время вводного наркоза. При этом антибиотик должен вводиться только внутривенно, что обеспечивает максимальные концентрации его в тканях во время проведения операции. Внутримышечное и тем более пероральное применение препаратов этим условиям не отвечает. Амоксициллин/клавуланат вводится внутривенно в дозе 1,2–2,4 г, а цефотетан 1,0–2,0 г во время вводного наркоза. При продолжительной операции (более 4 ч) показано повторное введение антибиотика.При плановых операциях введение антибиотиков с целью профилактики практически никогда не показано в течение более 12 ч после операции. Все сравнительные исследования показали, что короткие профилактические курсы антибиотиков также эффективны, как и более длительные. Однако зачастую антибиотик назначают с профилактической целью в течение 3 и даже 7 дней после операции. Отчасти это вызвано опасением врача, что после вмешательства на микробно-контаминированной зоне развитие послеоперационной инфекции неизбежно. Тем не менее большинство лихорадящих послеоперационных больных в первые 3 сут после операции не имеют очага инфекции. Подозрение на послеоперационную инфекцию должно возникать, если продолжительность лихорадки составляет 5 сут и более. Для лечения таких больных не показано применение тех антибиотиков, которые использовались в предоперационный период. Именно поэтому не используются для профилактики карбапенемы, ванкомицин, антисинегнойные цефалоспорины.При проведении радикальной операции на верхнечелюстной пазухе целесообразно использовать наливные латексные тампоны для тампонады послеоперационной полости с нанесением на их поверхность мупироцина на полиэтиленгликолевой основе. Этот препарат ускоряет элиминацию из очага патогенной флоры, не влияя на характер течения раневого процесса. Важным моментом является практически 100% чувствительность к мупироцину стафилококков [8]. Мупироцин — антибиотик широкого спектра действия, практически лишенный способности к всасыванию в общий кровоток. Препарат предназначен для местного применения в виде мазей на различных основах. Важная особенность мупироцина — низкая активность in vitro против представителей нормальной микрофлоры, которая формирует естественный защитный барьер макроорганизма [9]. Немаловажным аспектом хирургии в ЛОР-практике является профилактика гнойно-воспалительных осложнений при выполнении хирургических вмешательств по поводу невоспалительных заболеваний. Так, например, риносептопластика, выполняемая в стационаре, может осложняться послеоперационным воспалительным процессом вследствие проникновения условно-патогенной или даже патогенной флоры, персистирующей на поверхности слизистой оболочки полости носа и коже наружного носа. Здесь препаратом первого выбора в целях проведения адекватной местной профилактики также может быть мупироцин на полиэтиленгликолевой основе (кожная и назальная формы).При выполнении реконструктивных хирургических вмешательств на среднем ухе (стапедэктомия со стапедопластикой, тимпанопластика), а также реконструктивных операций на гортани и трахее, выполняемых посредством чрескожного хирургического доступа в области шеи, применяется кожная форма мупироцина.Мупироцин выпускается в виде 2% мази. Назальная форма применяется 2 раза в день в каждый носовой ход. Продолжительность курса 5–7 дней. Кожная форма наносится 2 раза в день на сухую кожу в месте предполагаемого разреза за сутки до операции. Причину хронического воспаления в ЛОР-практике часто следует искать в нарушении защитных сил организма. Доказано, что многие антибиотики снижают напряженность постинфекционного иммунитета, разрушают антитела и угнетают их образование, изменяют напряженность неспецифического иммунитета [10]. С помощью хирургического вмешательства можно устранить очаг гнойной инфекции и дать таким образом защитным силам организма возможность к восстановлению. Однако представляется целесообразным дополнить хирургическое вмешательство пред- и послеоперационными мероприятиями, длительно стимулирующими защитные силы организма в пораженной области. С этой целью можно использовать местный иммуномодулятор ИРС-19 за несколько дней до хирургического вмешательства и в течение недели в послеоперационном периоде. ИРС-19 распыляют по 1 толчку в каждый носовой ход 4 раза в день [11]. Также можно использовать короткий курс тактивина (пептид тимуса крупного рогатого скота), который показан при гнойно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и уха в связи с его выраженным иммунокорригирующим действием. Применение тактивина способствует восстановлению иммунных показателей, быстрому заживлению послеоперационных ран, резкому сокращению послеоперационных осложнений. Тактивин вводят ежедневно в виде подкожных инъекций по 1 мл (100 мкг), начиная за сутки перед операцией в течение 5 дней [12].На основании вышеизложенного можно сделать вывод: о необходимости комплексного подхода к профилактике гнойно-воспалительных осложнений после операций в области уха, глотки и околоносовых пазух, что способствует благоприятному исходу заболевания, снижению сроков пребывания пациента в стационаре. Следует также учитывать экономическую выгоду комплексного подхода к профилактике.Литература1. Миронов А. Ю. Архитектоника микробной экологии человека в норме и при некоторых патологических состояниях: Дис. … д-ра мед. наук. М 2001.2. Миронов А. А., Миронов А. Ю. и др. Вестн оторинолар 1989; 1: 49–52.3. Страчунский Л. С., Каманин Е. И., Тарасов А. А. Consilium medicum 2001; 3: 8: 352–358.4. Яковлев С. В. Consilium medicum 2001; (экстро-выпуск): 11–14.5. Benninger M. S., Sebek B. A., Levine H. L. Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 101: 33–37.6. Akagi Y. et al. J Otolaryngol Jаp 1998; 101: 1038–1046.7. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. М 2002.8. Лучшева Ю. В. Особенности течения послеоперационного раневого процесса при хирургических формах хронического гаймороэтмоидита и хронического тонзиллита: Дис. … канд. мед. наук. М 2003.9. Богданович Т. М., Страчунский Л. С. Клин микробиол и антимикр химиотер 1999; 1: 1: 57–65.10. Тарасов Д. И., Пискунов Г. З., Клевцов В. А. Вестн оторинолар 1982; 4: 67–69.11. Лучихин Л. А., Полякова Т. С., Миронова А. А. Вестн оторинолар 2000; 1: 54–56. 12. Огородников Д. С. Оптимизация послеоперационного лечения больных гнойно-гиперпластическими формами гаймороэтмоидита: Дис. … канд. мед. наук. М 1996.Поступила 10.06.03

 
« Пред.   След. »