Главная страница arrow Библиотека arrow Публикации русскоязычные arrow Развитие проблемы хронического тонзиллита





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Развитие проблемы хронического тонзиллита
Автор В. Т. Пальчун   

В течение многих десятилетий лечебная тактика при хроническом тонзиллите во многом остается дискуссионной. Предметом дискуссии являются показания к тонзиллэктомии и альтернатива — консервативное лечение.

То, что в классификации Б. С. Преображенского-В. Т. Пальчуна четко определяется как необходимость удаления небных миндалин, у некоторой части практических врачей и в научных статьях считается необязательным и рекомендуется консервативная тактика. При этом растянутость по времени проявления негативных последствий и часто постепенное нарастание их выраженности, а зачастую скрытность, не позволяют во многих случаях выявить ошибочность применения консервативной тактики лечения.

По-видимому, основной причиной такого противостояния является тот факт, что небные миндалины по своей природе, т. е. в норме, всегда находятся в состоянии ограниченного по своей активности хронического воспаления в рамках так называемого «физиологического ангизирования». Это явление хорошо известно в качестве стимулятора и участника формирования иммунитета, особенно в первые годы жизни. Особенностью является также и то, что во всех обширных лимфоидных органах организма, к которым принадлежат и небные миндалины, нет больше такого структурного построения в виде многочисленных разветвленных, слабо дренируемых щелей — миндаликовых крипт, постоянно содержащих микрофлору. Вместе с этим физиологической функциональной обособленности, отличной от других лимфоидных органов, эти миндалины не имеют. В криптах небных миндалин всегда имеется так называемый физиологический воспалительный процесс, который не является нозологической формой заболевания — хроническим тонзиллитом. В силу ряда известных причин (местное и общее охлаждение, респираторные инфекции и др.), активность ограниченного воспаления в миндалинах возрастает, сначала в остром варианте (ангина), затем переходит в хроническую форму, которая уже является хроническим тонзиллитом. Отметим, что клиника этого заболевания хорошо известна, всеми признана и не дискутируется.

Хорошо также известен и признан тот факт, что вернуть активность воспалительного процесса в небных миндалинах после его хронизации в прежнюю, так называемую физиологическую активность, практически не представляется возможным. Речь, как известно, может идти лишь о некотором временном улучшении у части больных, пролеченных с помощью тех или иных консервативных методик. Представленные по существу бесспорные данные свидетельствуют о том, что хронический тонзиллит является постоянно действующим очагом инфекции.

В дискуссии о лечебной тактике при хроническом тонзиллите необходимо обсудить и решить два вопроса: 1) состояние физиологической функции небных миндалин при хроническом тонзиллите и 2) воздействие хронического воспаления в небных миндалинах на организм и на его общие заболевания.

Ранее было отмечено, что небные миндалины не имеют свойственной только им физиологической функции, они входят в состав лимфоидных органов, а именно в лимфоэпителиальный барьер, где, кроме того, находятся лимфоэпителиальные образования кольца Вальдеера-Пирогова — еще 4 миндалины, лимфоидные фолликулы слизистой оболочки задней стенки глотки и гортани, боковые валики глотки; в этот же барьер входят пейеровы бляшки, лимфоидные фолликулы в кишечнике и в бронхах. Кроме этого барьера, имеются еще два с одинаковой функцией — лимфоинтерстициальный барьер (периферические лимфатические узлы, селезенка) и лимфокровяной барьер (костный мозг и вилочковая железа). Первые два барьера относятся к периферическому, а последний — к центральному отделам иммунной системы.

Заметим, что масса небных миндалин по отношению ко всей тканевой массе лимфатических органов (всех лимфатических барьеров) составляет мизерную часть. Поэтому удаление даже здоровых небных миндалин не в состоянии повлиять на достаточность иммунной функции всех лимфатических органов. Длительные наблюдения людей после тонзиллэктомии, как известно, не выявили какого-либо влияния на здоровье.

Если этот вопрос о функциональной значимости небных миндалин рассмотреть в плане нашей дискуссии о показаниях к тонзиллэктомии, то прежде всего следует отметить главное — при хроническом тонзиллите физиологическая иммунная функция миндалин не только исчезает, она извращается, поскольку при хроническом воспалении в миндалинах вырабатываются агрессивные антигены с известными последствиями.

Таким образом, вопрос о полезности небных миндалин при хроническом тонзиллите и иммунном ущербе после их удаления должен быть закрыт.

В настоящее время все признают, что инфекционное хроническое воспаление в миндалинах всегда сопровождается активацией вегетации микробов в тканях миндалин с образованием продуктов воспаления, экзо- и эндотоксинов. Соответственно, эти факторы играют решающую роль в поражении всего организма в том или ином виде — от слабо (или латентно) выраженной симптоматики интоксикации (повышенная утомляемость, плохое самочувствие, ухудшенное настроение, снижение внимания и памяти и т. д.) до появления осложнений в виде тех или иных хорошо известных общих заболеваний. Кроме того, никто не может отрицать, что эти же факторы интоксикации, безусловно, отягощают патогенез любого другого общего заболевания, в том числе и не связанного этиологически с инфекцией в миндалинах.

Развитие микробного воспаления с симптомами хронизации в криптах миндалин хорошо известно, и это является достаточным основанием для утверждения факта распространения интоксикации из миндалин по всему организму. В настоящее время в этом плане мы раскрыли новую грань (закономерность) патогенеза хронического тонзиллита, которая отбрасывает всякие сомнения о фактическом прямом и постоянном проникновении живых микробов и продуктов их жизнедеятельности в сосудистую систему миндалин при хроническом тонзиллите. В наших исследованиях применен метод авторадиографии, при котором исследовалась живая ткань миндалин после тонзиллэктомии по поводу хронического тонзиллита и взятая у здорового человека. В соответствующих условиях на живую ткань наносились радиоактивные растворы, содержащие предшественники ДНК и РНК — 3Н-тимидин, 3Н-уридин, которые проникали в живые клетки тканей миндалины и микробов и структурно участвовали в жизнедеятельности клеток — образовании белка, размножении. Эти этапы жизни клетки фиксировались (фотографировались) на чувствительную к радиации пленку — преобразования в клетках как бы оставляли свой автограф.

Таким образом было установлено, что при токсико-аллергическом хроническом тонзиллите в тканях миндалин происходят грубые воспалительные изменения и содержатся мертвые и живые микробы. Но самым знаменательным фактором оказалось то, что живые микробы находились как в стенках, так и в просвете (внутри) сосудов миндалин. Более того, эти живые микробы в просвете сосудов, как и в паренхиме, размножались, что свидетельствует об активности и агрессивности очага инфекции. В тканях миндалин здорового человека никакого распространения микрофлоры из крипт в паренхиму, в стенки и просветы сосудов не было.

Часто при обследовании больного остаются в тени, вне клинического анализа, признаки интоксикации при хроническом тонзиллите, особенно в тех нередких случаях, когда ни пациент, ни врач не замечают отрицательного влияния заболевания на организм. Больные, как правило, не обеспокоены наличием у них хронического тонзиллита, что успокаивает и врача. Явное заблуждение тех и других в этой ситуации состоит в том, что хронический очаг инфекции в миндалинах, постоянно выделяя продукты интоксикации, в той или иной степени подавляет все биологические процессы в организме, ухудшает качество жизни, ослабляет защищенность всех органов и систем.

Возвращаясь к дискуссии о показаниях к тонзиллэктомии в свете последних авторадиографических исследований небных миндалин при токсико-аллергической форме хронического тонзиллита, становится очевидным, что очаговая инфекция при этой форме заболевания существует в самом агрессивном варианте. Это означает, что размножающаяся вирулентная микрофлора, преодолев барьеры, проникла в сосудистое русло. Уже не только общие клинические проявления хронического тонзиллита, которые можно было бы отнести к каким-либо иным причинам, а сам факт развития процесса (патогенеза) в миндалинах в классической закономерности (живые размножающиеся микробы в тканях, в том числе в стенках и просвете сосудов) раскрывают сущность заболевания.

В клиническом анализе заболевания сопоставляются и взвешиваются с позиций вреда и пользы для здоровья все проявления болезни и лечебных воздействий. С этих позиций в свете рассмотренных обстоятельств о хроническом тонзиллите можно сделать вывод, что при проявлении токсико-аллергических признаков заболевания оптимальным для здоровья больного является безотлагательная тонзиллэктомия, которая полностью элиминирует очаг инфекции в миндалинах.

Больным с простой формой хронического тонзиллита, когда объективно регистрируются все основные признаки заболевания, наиболее целесообразно кратковременно (в течение 3–4 мес) проводить консервативное лечение и наблюдение. При отсутствии убедительных признаков улучшения следует, не откладывая, удалять миндалины.

 
« Пред.   След. »