Главная страница arrow Библиотека arrow Публикации русскоязычные arrow Современная оценка некоторых положений проблемы отогенных внутричерепных осложнений





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Современная оценка некоторых положений проблемы отогенных внутричерепных осложнений
Автор Проф. Г.А. Гаджимирзаев   

На основании клинических наблюдений и анализа 245 историй болезни автор оценивает ряд положений проблемы отогенных внутричерепных осложнений с позиций современных достижений клинической медицины.

 Представленный материал свидетельствует, что в нынешних условиях наблюдается снижение частоты отогенных осложнений и уменьшение процента летальных исходов по сравнению с 50-60-ми годами. Благоприятные результаты лечения обусловлены не только применением антибиотиков нового поколения, но и совершенствованием оториноларингологической службы: укомплектованностью ЛОР-специалистами всех сельских районных больниц, проведением диспансерной работы среди жителей сельской местности, повышением профессионального уровня оториноларингологов и др.

Ключевые слова:

отогенные внутричерепные осложнения, диагностика, снижение летальности

В течение многих десятилетий проблема отогенных внутричерепных осложнений была одной из ведущих в оториноларингологии [15, 21, 24]. Многочисленные исследования по этиопатогенезу, диагностике и лечению болезни, предпринятые в доантибиотиковую эру, ощутимых положительных результатов не приносили. В 20-30-е годы текущего столетия более 25% стационарных ЛОР-больных составляли лица с отогенными внутричерепными осложнениями [5, 8, 12, 15, 23].

Существенный прорыв в лечении интракраниальных отогенных болезней наступил после внедрения в практическое здравоохранение антибиотиков [16, 21, 28].

В программном докладе на 5-м Всесоюзном съезде оториноларингологов (Ленинград, 1958) проф. Н. Н. Усольцев [25] подчеркивал, что «отогенные внутричерепные осложнения — отнюдь не изжитый окончательно вид патологии, а прогноз их не может считаться безусловно хорошим». Это положение, по нашему мнению, не потеряло актуальности и спустя 40 лет хотя бы потому, что в настоящее время наибольший процент смертельных исходов в ЛОР-практике наблюдается именно среди больных с указанной патологией.

Благодаря значительным успехам в области клинической медицины (внедрение УЗИ, КТ; широкое применение антибиотиков нового поколения, использование иммунотропных методов лечения, достижения в области реанимации и интенсивной терапии, повсеместное распространение специализированной ЛОРпомощи населению и др.) за последние десятилетия значительно снизилась частота отогенных внутричерепных осложнений, улучшилась их диагностика и уменьшилась летальность. Так, если в 50-60-е годы, по данным разных авторов [3, 10, 11], смертность была от 15-25% до 30-35%, то в нынешних условиях она составляет в среднем от 4 до 15% [4, 19, 22], т. е. снизилась более чем на 15-20%.

Одновременно с улучшением прогноза заболевания все чаще стали появляться сведения, указывающие на некоторые особенности течения отогенных гнойно-септических осложнений, не свойственные доантибиотиковому периоду. Обращается внимание на то, что антибиотики, оказывая выраженный терапевтический эффект при распространенных гнойных и гнойносептических формах (менингит, менингоэнцефалит, тромбоз сигмовидного синуса, отогенный сепсис), оказались мало действенными при отогенных гнойниках (экстрадуральные абсцессы, а также абсцессы мозга и мозжечка) полости черепа. Об этом свидетельствует большой статистический материал, согласно которому процент летальных исходов при чистых менингитах (менингоэнцефалитах) и синус-тромбозах (отогенном сепсисе) во многих клиниках сведен к минимуму, в то же время неблагоприятный исход при абсцессах мозга и мозжечка продолжает оставаться еще на высоком уровне — от 20 до 50% [1, 8, 18, 20].

Таким образом, хотя в нынешних условиях в ЛОР-специальности выдвинулись на первое место другие проблемы, тем не менее исследователям и врачам не следует ослаблять внимание к внутричерепной патологии, поскольку наибольший процент летальности в оториноларингологической практике связан с вышеуказанной формой патологии.

Наряду с общепризнанными путями и механизмами распространения токсико-инфекционного процесса из среднего и внутреннего уха в полость черепа в генезе интракраниальных осложнений мы придаем определенное значение также нарушению гематоэнцефалического барьера, который в условиях физиологической нормы защищает внутричерепные образования от случайных и вредных веществ, циркулирующих в крови. По-видимому, длительно текущий хронический воспалительный процесс в среднем ухе может способствовать нарушению барьера на ограниченном участке. Поскольку распространение инфекции имеет место у небольшого (2-10%) числа больных из всех госпитализированных с гнойными средними отитами [2, 6, 14, 19], то нарушению гематоэнцефалического барьера, вероятно, способствуют и другие неблагоприятные внутренние и внешние факторы (перенесенная черепно-мозговая травма, высоковирулентная инфекция, ослабление иммунологической реактивности организма и др.).

Все разновидности внутричерепных отогенных осложнений условно можно разделить на две группы: большие формы (гнойный менингоэнцефалит и лептоменингит, синус-тромбоз и отогенный сепсис, абсцесс мозга и мозжечка) и малые формы (экстрадуральный и субдуральный абсцессы средней и задней черепных ямок, негнойный арахноидит и арахноэнцефалит, очаговый негнойный энцефалит и др.). Малые формы осложнений многие авторы не включают в статистику отогенных осложнений и в отношении их в литературе нет достоверных статистических сведений. Некоторые из них нередко являются случайной находкой при плановых санирующих операциях на среднем ухе.

Нами проведен анализ историй болезни лиц с внутричерепными отогенными осложнениями, находившихся на лечении в ЛОР-клинике за последние 35 лет. С 1962 по 1997 г. в детском и взрослом стационарах республиканских больниц Махачкалы находилось 245 больных с отогенными внутричерепными осложнениями (см. таблицу).

Характер отогенных внутричерепных осложнений по материалам ЛОР-клиники Дагмедакадемии за 35 лет (1962–1997 гг.)

Варианты внутричерепных осложнений

Число больных

Взрослые

Дети

Летальный исход

Изолированные формы

Гнойный менингит (менингоэнцефалит)

42

29

13

7

Тромбоз сигмовидного синуса (отогенный

сепсис)

54

38

16

1

Абсцесс височной доли мозга

12

8

4

1

Сочетанные формы

Менингоэнцефалит (менингит)+тромбоз сигмовидного синуса

48

37

11

2

Абсцесс височной доли мозга+менингоэнцефалит (менингит)

39

32

7

5

Абсцесс височной доли мозга+менингоэнцефалит+тромбоз сигмовидного синуса (сепсис)

33

26

7

8

Абсцесс мозжечка+тромбоз сигмовидного синуса (сепсис)

8

6

2

2

Тромбоз сигмовидного синуса+экстрадуральный абсцесс средней или задней черепных ямок

9

5

4

-

Итого

245 (100%)

181 (73,8%)

64 (26,2%)

26 (10,6%)

Из общего числа больных с внутричерепными осложнениями было 64 (26,2%) ребенка в возрасте от 3 до 15 лет, остальные 181 (73,8%) — взрослые от 16 до 63 лет. Изолированные (одиночные) осложнения из числа больших форм внутричерепной патологии диагностированы у 108 (44,1%), а сочетанные (комбинированные, множественные) осложнения — у 137 (55,9%).

Общее количество больших форм интракраниальных осложнений достигало 406 из 245 больных, или 1,7 на одного пациента. При этом удельный вес гнойного менингита (менингоэнцефалита) составил 39,9%, синустромбоза (отогенный сепсис) — 37,4%, абсцесса височной доли мозга — 20,6%, абсцесса мозжечка — 1,9%.

Интракраниальные отогенные осложнения у большинства больных возникают на почве обострения хронического гнойного среднего отита [13, 17, 21]. По наблюдениям других авторов [4, 7, 9], они чаще развиваются при острых формах воспаления среднего уха или встречаются одинаково часто как при остром, так и при хроническом гнойном среднем отите [19, 26].

По материалам нашей клиники, у 196 (80%) больных с отогенными осложнениями диагностирован хронический гнойный средний отит в стадии обострения, а у 49 (20%) — острый гнойный средний отит. Обращает на себя внимание то, что внутричерепные отогенные осложнения на почве острого гнойного среднего отита у наших больных возникали значительно чаще у детей (34 из 49, что составляет 69,4%), чем у взрослых. Это подтверждено данными других авторов [4, 7, 9].

Вестник оториноларингологии

 
« Пред.   След. »