Главная страница arrow Библиотека arrow Публикации русскоязычные arrow Современное состояние проблемы хирургической реабилитации больных с хр. восп. заб. среднего уха





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Современное состояние проблемы хирургической реабилитации больных с хр. восп. заб. среднего уха
Автор М. С. Плужников В. В. Дискаленко Л. М. Курмашова   

Хронические воспалительные заболевания среднего уха, являясь одним из главных разделов оториноларингологии, постоянно находятся в центре внимания клиницистов и исследователей. Объясняется это по крайней мере тремя основными причинами.

Во-первых, большой распространенностью заболевания среди населения, не имеющей тенденции к снижению. Во-вторых, нередкой инвалидизацией больных, прежде всего по причине развития выраженной тугоухости, а также возможного возникновения опасных для здоровья и даже жизни больного внутричерепных осложнений. В-третьих, нередкими неудовлетворительными исходами существующих способов как санирующих, так и реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств.

За последние десятилетия существенно пересмотрены взгляды на лечебную тактику, показания и характер хирургических вмешательств при хроническом среднем отите. Создана принципиально новая методическая база в области отиатрии, открыты новые возможности в диагностике и хирургическом лечении. Особый стимул к развитию получила микрохирургия среднего уха, в которой санирующие вмешательства сочетаются с функциональными.

Хирургическое лечение больных хроническими отитами прошло большой путь развития, начиная от предложенной в последней четверти XIX века Шварце простой трепанации сосцевидного отростка и классической радикальной операции (Kuster, 1889; Bergmann, 1889) до современных щадящих вариантов санирующих вмешательств и тимпанопластики.

Радикальная (общеполостная) операция в классическом варианте в настоящее время выполняется редко, как правило, при распространенном холестеатомном или кариозно-гранулезном процессе с подозрением или наличием какого-либо отогенного осложнения, так как данный вид оперативного вмешательства имеет ряд существенных недостатков. По этой причине в последнее время большое распространение в широкой практике получила более щадящая консервативно-радикальная операция, при которой максимально сохраняются неповрежденные звукопроводящие структуры среднего уха, что позволяет не только сохранить, но и нередко улучшить слуховую функцию.

Эти виды оперативных вмешательств, как и ряд их модификаций, относятся к так называемым «открытым способам» хирургической санации уха. При них мастоидальная полость сообщается с наружным слуховым проходом, так как в процессе операции задняя стенка последнего удаляется.

В последние два-три десятилетия в практику все шире стал внедряться другой способ хирургической санации — «закрытый», при котором заднюю стенку наружного слухового прохода сохраняют, т. е. не нарушают архитектонику уха. Такую операцию в отечественной литературе принято называть раздельной аттикоантротомией. Кроме этой операции, к закрытым хирургическим вмешательствам можно отнести остеопластическую аттикотомию и аттикоадитотомию, при которых хирургический дефект стенки надбарабанного пространства в конце операции реставрируют.

Все варианты санирующих операций при хроническом гнойном среднем отите, каждый из которых обладает как определенными достоинствами, так и недостатками, преследуют цель избавить больного от воспалительного процесса в ухе, предупредить развитие внутричерепных осложнений, сохранить и возможно даже улучшить слух [2, 5, 7, 10, 14, 17, 23, 36]. На выбор наиболее рационального метода оперативного вмешательства в каждом конкретном случае оказывают влияние особенности строения и патологии уха, а также, не в последнюю очередь, квалификация хирурга.

Соответствуя предназначенной цели, оперативные вмешательства санирующего типа не решают вопрос функциональной реабилитации больных. По этой причине с середины XX века стали предприниматься попытки реконструкции разрушенной патологическим процессом звукопроводящей системы среднего уха. Первые научно обоснованные попытки улучшить слух при воспалительных заболеваниях среднего уха были сделаны практически одновременно несколькими отохирургами [31, 38, 40]. Спустя некоторое время H. Wullstein [39] теоретически обосновал комплекс этих новых функциональных операций, названных им тимпанопластикой, классифицировал их, определил показания, описал хирургическую технику их выполнения. Из многих вариантов H. Wullstein выделил пять основных типов, хорошо известных отохирургам.

По мере совершенствования способов реконструктивно-функциональных оперативных вмешательств и накопления достаточного опыта в лечении больных, тимпанопластика стала новым направлением в отохирургии, позволяющим успешно решать вопрос функциональной реабилитации больных путем восстановления максимально приближенных к норме анатомических взаимоотношений в ухе с помощью пластики отдельных его частей, в первую очередь барабанной перепонки и слуховых косточек.

Предметом научной дискуссии до настоящего времени остается вопрос целесообразности выполнения тимпанопластики в один или в два этапа. Одноэтапная тимпанопластика предусматривает одновременное проведение санирующей и реконструктивно-функциональной (пластической) операций. При двухэтапной операции осуществление тимпанопластических мероприятий производится в период, когда воспаление в ухе ликвидировано в результате предшествующего адекватного в каждом конкретном случае санирующего оперативного вмешательства.

Большинство отохирургов отдают предпочтение проведению тимпанопластики на «сухом» ухе, т. е. в два этапа [3, 9, 12, 15, 21, 27-29]. Двухэтапная операция предпочтительней, особенно при активном воспалительном процессе в ухе, больших дефектах барабанной перепонки и слуховых косточек, а также при глубоких изменениях слизистой оболочки барабанной полости и нарушении функции слуховой трубы. Разделение лечения на этапы, по мнению этих авторов, может быть и иным. Например, первым этапом выполняются санирующее вмешательство и отдельные элементы оссикулопластики и мирингопластика. На втором этапе оссикулопластику доводят до конца. Нередко при значительных разрушениях воспалительным процессом структур среднего уха лечение может состоять даже из трех этапов. Первым этапом выполняется санирующая операция, затем вторым этапом на «сухом» ухе формируется неотимпанальная мембрана и неотимпанальная полость с последующей (третьим этапом) реконструкцией слуховых косточек (различные варианты оссикулопластики).

В случаях относительно доброкачественно протекающего воспалительного процесса без глубоких разрушений структур среднего уха, при условии возможной эффективной хирургической санации очага воспаления, тимпанопластика может быть выполнена в один этап [14, 25].

Наш многолетний опыт тимпанопластических оперативных вмешательств при хронических воспалительных заболеваниях среднего уха свидетельствует о том, что только в процессе оперативного вмешательства может быть окончательно решен вопрос, как целесообразно выполнять пластический этап операции — одномоментно или вторым этапом. Все зависит от окончательно установленного характера и выраженности патологического процесса, особенностей и объема выполненной санирующей операции, состояния звукопроводящей системы среднего уха и особенностей планируемой ее реконструкции.

По характеру реконструкции трансформационного механизма среднего уха тимпанопластические оперативные вмешательства принято разделять на две группы: вмешательства, при которых создается система с естественным путем звукопроведения — «барабанная перепонка — окно преддверия», и вмешательства с атипичной системой проведения звуков путем звуковой защиты (экранизации) окна улитки. Так как система с естественным путем звукопроведения имеет несомненные преимущества, все большее число отохирургов в последние годы предпочитают формировать ее даже при наличии глубоких разрушений звукопроводящих структур. В таких случаях предпочтение отдается тимпанопластике на «сухом» ухе, нередко с поэтапной реконструкцией утраченных элементов.

Не менее активно в последние годы ведется дискуссия и по вопросам преимуществ и недостатков «открытых» и «закрытых» методов тимпанопластики. Отношение отохирургов к этим видам тимпанопластических оперативных вмешательств различное, что объясняется в первую очередь различным санирующим эффектом их. Большая часть авторов на основании собственных наблюдений пришли к выводу, что при закрытом типе тимпанопластики добиться стойкого санирующего эффекта удается значительно реже, чем при открытом [10, 33, 34]. В то же время другие авторы придерживаются противоположного мнения и считают возможным добиться хорошего санирующего эффекта при закрытом варианте тимпанопластики даже при распространенном холестеатомном процессе в среднем ухе [3, 4, 32, 37]. Учитывая отсутствие единого мнения по данному вопросу, следует, на наш взгляд, согласиться с распространенным мнением, что открытая или закрытая методика тимпанопластики должна выполняться с учетом распространенности и характера поражения среднего уха, а также навыков хирурга, что нередко и является основным фактором, влияющим на исход операции.

Нередко наиболее сложным в процессе тимпанопластического оперативного вмешательства является формирование неотимпанальной мембраны при суб- и тотальных дефектах барабанной перепонки. Неслучайно различным аспектам данной проблемы посвящено наибольшее количество публикаций, в том числе и на страницах журнала «Вестник оториноларингологии». Повышенный интерес отохирургов к проблеме мирингопластики при больших дефектах барабанной перепонки объясняется прежде всего нередкими неудовлетворительными морфологическими и функциональными исходами существующих способов оперирования. Неудовлетворительные результаты операции чаще всего связаны со смещением пересаженного трансплантата, его некрозом или атрофией вследствие плохой фиксации на остатках барабанной перепонки и недостаточного кровоснабжения. Так как при суб- и тотальных дефектах барабанной перепонки пересаженный лоскут может быть уложен на небольшое раневое ложе лишь своими краями, а ткани, которые его образуют (остатки барабанной перепонки, часть костных стенок наружного слухового прохода), имеют к тому же слабо развитую сосудисто-нервную сеть, то в этих условиях не обеспечивается достаточное кровоснабжение трансплантата, а следовательно, и его приживление [8, 13, 18, 30, 35].

Не менее частой причиной неудовлетворительных функциональных результатов операции пластики больших дефектов барабанной перепонки является нестабильность позиции неотимпанальной мембраны и фиброзная облитерация барабанной полости вследствие западения пластических лоскутов по причине их недостаточной жесткости [1, 6, 20, 22].

По этой причине поиск оптимальных пластических тканей стал основным направлением научных изысканий последних лет. На практике применяется большой арсенал разнообразных как аутотрансплантатов (кожа, стенка вены, жировая клетчатка, фасция височной мышцы и др.), так и консервированные ткани человека (аллотрансплантаты склеры, височной фасции, твердой мозговой оболочки, барабанной перепонки и др.). Однако все они, в том числе и фасция височной мышцы, которой многие специалисты отдают предпочтение, имеют один общий недостаток — они не обеспечивают стабильность позиции вновь созданной мембраны, что нередко приводит к фиброзной облитерации барабанной полости [16, 19, 24, 26].

С целью повышения эффективности мирингопластики при обширных дефектах барабанной перепонки некоторые отохирурги стали применять многослойные трансплантаты, в состав которых входят эктодермальные и мезодермальные ткани. При этом преследуется цель создания не только наружной и внутренней поверхности неотимпанальной мембраны, но и срединного укрепляющего барабанную перепонку слоя, предупреждающего ее западение, т. е. создание более жесткой мембраны. В качестве укрепляющего слоя при этом используется консервированная ультратонкая костная или хрящевая ткань, а также полимерные имплантаты [8, 11, 12, 19, 26, 27].

Данные многослойные трансплантаты обеспечивают более надежное закрытие больших дефектов барабанной перепонки, однако в силу использования нескольких разнородных тканей неотимпанальная мембрана по своим физическим и биологическим характеристикам (жесткости, упругости, массе и др.) отличается от нормальной барабанной перепонки, что, естественно, не может не отражаться на функциональном результате операции.

Мы имеем многолетний опыт успешного использования для пластики суб- и тотальных дефектов барабанной перепонки истонченного хондроперихондрального аутотрансплантата, формируемого в процессе операции из козелка больного. Данный трансплантат обладает многими ценными для такого вида оперативного вмешательства биологическими и морфологическими свойствами. Он умеренно жесткий, пластичный, хорошо моделируется, обладает хорошей сопротивляемостью к инфекции и способностью к реваскуляризации в условиях дефицита кровоснабжения. Результаты клинического использования трансплантата позволяют считать его применение методом выбора при пластике обширных дефектов барабанной перепонки.

С целью создания более благоприятных условий для приживления аутотрансплантата, в том числе и за счет его надежной фиксации на раневом ложе при пластике обширных дефектов барабанной перепонки хондроперихондральным аутотрансплантатом, в последние 3 года мы дополнительно стали использовать биосинтетическое раневое покрытие — Биокол-I. Биокол-I («Искусственная кожа») рекомендован к применению в клинической практике Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ. Состоит из смеси синтетических и натуральных, гидрофильных и гидрофобных полимеров, представляет собой прозрачную, эластичную пористую пленку толщиной 0,1 мм.

Препарат обладает способностью фиксироваться на раневой поверхности без специальных адгезивов, микробионепроницаем, стимулирует миграцию клеток, нормализует синтез коллагена, проницаем для водных растворов антисептиков и обеспечивает пролонгированное их воздействие. Клинические наблюдения показали, что Биокол-I активизирует процессы краевой эпителизации и надежно фиксирует пересаженный трансплантат, благодаря чему сроки его приживления существенно сокращаются.

Таким образом, оценивая современное состояние проблемы хирургической реабилитации больных хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха, следует отметить, что за последние полтора-два десятилетия в этой области достигнут существенный прогресс. Вместе с тем, некоторые вопросы этой сложной проблемы, в первую очередь относящиеся к хирургической тактике и технике тимпанопластических оперативных вмешательств, и в настоящее время остаются дискуссионными.

Литература

1. Ашмарин М. П. Вестн оторинолар 2005;1:30–31.

2. Борисова К. З., Тришенков Н. Н. Новый метод протезирования в хирургии хронического гнойного среднего отита и его последствий. Материалы международной ЛОР-конференции. Иркутск 1992;343.

3. Гусаков А. Д. Реконструкция звукопроводящего аппарата при закрытых вариантах функционально-реконструктивных операций у больных хроническим гнойным средним отитом: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. М 1985;1–25.

4. Гусаков А. Д. Журн ушн нос и горл бол 1990;3:69.

5. Гусаков А. Д. Роль и место корригирующей тимпанопластики в послеоперационной реабилитации слуха. Съезд оториноларингологов Украины, 8-й. Киев 1995;189.

6. Дискаленко В. В., Курмашова Л. М. Рос оторинолар 2005;2:47–48.

7. Егоров Л. В., Козлов М. Я. Реоперации при хронических гнойных средних отитах и их предупреждение у детей. Материалы международной ЛОР- конференции. Иркутск 1992;286.

8. Едрев Г. Вестн оторинолар 1989;5:49–51.

9. Запорощенко А. Ю., Покотиленко А. К. Журн ушн нос и горл бол 1985;5:14–16.

10. Иськив Б. Г. Журн ушн нос и горл бол 1989;6:19–24.

11. Нечипоренко В. П. Вестн оторинолар 1985;1:68–69.

12. Овчинников Ю. М., Кулакова Л. А., Морозова С. В., Абоянц Р. К. Использование пленки «облекол» для пластики костной трепанационной полости при санирующих операциях на среднем ухе. Съезд оториноларингологов Республики Беларусь, 3-й: Тезисы. Минск 1992;48–49.

13. Патякина О. К. Функциональная хирургия при хронических средних отитах. Российская научн.-практ. конф. оториноларингологов: Материалы. Оренбург 2002;25–28.

14. Помухина А. Н. Трансплантация надкостницы при общеполостных операциях уха. Областная научно-практ. конф. оториноларингологов, 4-я: Тезисы. Ростов-на-Дону 1991;10–11.

15. Преображенский Ю. Б. Тимпанопластика. М 1973;263.

16. Родин В. И., Боенко С. К., Ткач Ю. Н. Вестн оторинолар 1990;3:60–62.

17. Сапрыкин Б. Н. Сравнительная оценка санирующего эффекта хирургических доступов при хронических гнойных средних отитах. Региональная научно-практическая ЛОР-конференция: Материалы. Иркутск 1990;386.

18. Ситников В. П., Кин Т. И. Мирингопластика у лиц с обширными дефектами барабанных перепонок. Метод. рекомендации. М 1990;22.

19. Ситников В. П., Кин Т. И., Александровский Ю. К. Вестн оторинолар 1992;3:31–33.

20. Ситников В. П., Бизунков А. Б., Хусам Э. Р. Вестн оторинолар 1998;3:21–22.

21. Случанко А. П., Яковлева О. Н. Двухэтапная тимпанопластика. Съезд оториноларингологов Украины, 8-й: Тезисы. Киев 1995;297–298.

22. Сушко Ю. А., Борисенко О. Н. Журн ушн нос и горл бол 1991;3:45–48.

23. Сушко Ю. А., Борисенко О. Н., Перевозникова Н. И. Журн ушн нос и горл бол 1996;1:34–39.

24. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха. М 1988;287.

25. Тимошенко П. А., Тимошенко А. П. К вопросу хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом. Съезд оториноларингологов Украины, 8-й: Тезисы. Киев 1995;314.

26. Эль-Рефай Хусам. Хирургическое лечение больных хроническим гнойным мезотимпанитом при неблагоприятных клинических формах заболевания: Автореф. дис. …канд. мед. наук. Витебск 1995;132.

27. Яшан И. А. Журн ушн нос и горл бол 1990;3:36–39.

28. Akaike T., Ontanil I., Ogana H. et al. Pract Otol Kyoto 1989;82:32:120–127.

29. Buckingham R. A. Ann Otol-Rhinol-Laryngol 1992;101:9:755–758.

30. Chang C. Y., Gray L. C. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:1:30–36.

31. Moritz W. Arch Ohr-Nas Kehikopfheilk 1951;159:364–370.

32. Paparella M. M., Jung T. T.K. J Laryngol 1983;97:7:579–585.

33. Scuteri F., Molini E., Altissimi G. et al. Acta Oto Laryngol 1989;39:1:9–17.

34. Saunders J. E., Shoemaker D. L., McElveen Jr. Am J Otol 1992;13:5:465–469.

35. Tos M., Everberg G., Henrichsen J. Laryngoscope 1987;97:3: 370–371.

36. Walby A. P. J Laryngol Otol 1988;102:5:399–402.

37. Wigang M. E. HNO 1987;35:8:322–325.

38. Wullstein H. L. Arch Ohr-Nas Kehikopfheilk 1952;161:26:422–435.

39. Wullstein H. Laryngoscope 1956;6:1076–1093.

40. Zollner F. Arch Ohr-Nas Kehikopfheilk 1952;161:2–6:414–422.

 
« Пред.   След. »