Главная страница arrow Библиотека arrow Публикации русскоязычные arrow Целесообразность и эффективность антибактериальной терапии в ЛОР-практике





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Целесообразность и эффективность антибактериальной терапии в ЛОР-практике
Автор В. Т. Пальчун Л. А. Лучихин   

В практической деятельности врача-оториноларинголога находит применение довольно значительный набор антибактериальных препаратов.

Наиболее высокой клинической и бактериологической эффективностью по отношению к потенциальным возбудителям острых инфекций ЛОР-органов обладают аминопенициллины, цефалоспорины II и III поколений, макролиды, респираторные фторхинолоны.Воспалительные заболевания ЛОР-органов различного характера составляют более 80% всех обращений к врачу-оториноларингологу. Поэтому назначение рациональной антибактериальной терапии является весьма актуальной проблемой, решение которой зависит от ряда факторов, представляющих несомненный интерес для практики.

Несмотря на заметно возросшие в последние десятилетия возможности антибактериальной терапии, эффективность лечения больных с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов не всегда удовлетворяет пациента и врача. До сих пор в ряде случаев развиваются тяжелые осложнения, заболевание может приобрести затяжное течение, становится хроническим. Значительное количество лекарственных препаратов, обладающих антимикробным действием, врач может использовать успешно лишь в том случае, если он ориентируется в характере вероятного возбудителя, четко представляет спектр антибактериального действия препарата, учитывает особенности его фармакодинамики и побочные действия, умеет правильно рассчитать терапевтическую дозу препарата, длительность курса лечения и т. д. Назначение антибактериальной терапии без учета региональных тенденций резистентности возбудителей может привести к развитию штаммов, устойчивых к определенным препаратам, и распространению внутригоспитальной инфекции. Это одна из актуальных проблем современного здравоохранения.

Вопрос о целесообразности применения антибактериальных препаратов у больных с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей не всегда решается однозначно. Известно, что показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция. В то же время наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Врач должен четко представлять, что антибактериальные препараты не оказывают влияние на течение вирусной инфекции и, следовательно, назначение их в этих случаях не оправдано. Предположение о возможности предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибиотиков также не нашло подтверждения в клинической практике. В 0,5-2% случаев ОРВИ осложняется развитием острого бактериального риносинусита (ОБРС) и тогда действительно показано применение антибиотиков. Дифференциальная диагностика вирусной и бактериальной инфекции сложна, однако следует учитывать, что если симптомы ОРВИ продолжаются более 10 дней или ухудшаются на 5-7-й день заболевания, то необходимо предположить ОБРС.

Также частая ошибка амбулаторных врачей — назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых препаратов с целью предупреждения микотического поражения глотки и желудочно-кишечного тракта. Чаще всего при этом назначается нистатин внутрь. Препарат активен в отношении грибов рода кандиды и аспергиллы, однако после приема внутрь он практически не всасывается слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта, что резко снижает его эффективность. Вообще при решении вопроса о целесообразности назначения антимикотических средств одновременно с антибактериальными следует учитывать, что эти средства показаны лишь при нарушении естественной иммунной защиты организма. Это относится к больным, принимающим цитостатики, противоопухолевые препараты, ВИЧ-инфицированным. Таким больным проводят системную антимикотическую терапию — флуконазол, кетоконазол и т. п.

Также нет нужды назначать противогрибковые препараты в тех случаях, когда грибы выделены при посеве со слизистой оболочки глотки, а клинических признаков микотического поражения нет.

В ряде случаев имеют место случаи необоснованного отказа врача от назначения антибактериальных препаратов некоторым категориям ЛОР-больных. Речь идет не только о возможности назначения антибиотика больному, в анамнезе которого есть аллергическая реакция на те или иные группы антибиотиков. Серьезные затруднения испытывает врач при решении вопроса о целесообразности назначения антибактериального препарата беременной женщине или кормящей матери. Необходимо дифференцированно оценивать опасность эмбриотоксического эффекта, связанного с воздействием лекарственных препаратов на плод в различные периоды беременности.

С точки зрения потенциальной опасности воздействия лекарственного препарата на эмбрион, критическими являются вполне определенные периоды. Так, в период, предшествующий зачатию, опасен прием не только женщиной, но иногда и мужчиной лекарственных средств, способных к кумуляции. Препарат может продолжать циркулировать в организме матери в период органогенеза и привести к формированию серьезных врожденных дефектов.

С момента зачатия до 11-го дня отмечается неблагоприятное воздействие по принципу «все или ничего». В это время возможна гибель эмбриона, однако, если он выживает, то обычно без каких-либо повреждений. Затем, с 11-го дня до 3-й недели, осуществляется органогенез, в этот период прием лекарственных средств особенно нежелателен, так как высока вероятность формирования врожденных аномалий. С 4-й по 9-ю неделю лекарственные средства не вызывают серьезных врожденных дефектов, однако могут нарушать рост и функционирование уже сформированных органов и тканей. С 9-й недели и до родов структурные дефекты не возникают, в этот период следствием неблагоприятного лекарственного воздействия может быть нарушение метаболических процессов и постнатальных функций.

Из числа антибактериальных препаратов эмбриотоксическим действием обладают тетрациклин, хлорамфеникол, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды.

Назначение препаратов, обладающих эмбриотоксическим действием, нежелательно во все периоды беременности. Однако b-лактамы и макролиды, не обладающие указанным неблагоприятным эффектом, без существенного риска развития неблагоприятных последствий могут применяться с учетом рассмотренной выше потенциальной опасности.

Среди причин недостаточной эффективности антибактериальной терапии наряду с известными объективными причинами важную роль играют разнообразные ошибки врача при ее проведении. Цель антибактериальной терапии — эрадикация (уничтожение) возбудителя, а не только купирование симптомов острого воспаления. Достижение эрадикации возбудителей предотвращает переход острой инфекции в хроническую, уменьшает частоту рецидивов при хронических заболеваниях, увеличивает интервал между обострениями. Неудача в эрадикации приводит к рецидиву и распространению инфекции, формированию резистентных штаммов. Непременными условиями надежной эрадикации микроорганизмов при лечении инфекций респираторного тракта являются активность антибиотика в отношении основных возбудителей, достаточные концентрации антибиотика в очаге инфекции, поддержание подавляющей рост бактерий концентрации в течение необходимого времени.

Оптимальным при назначении антибактериальной терапии остается исследование отделяемого (из уха, полости носа, глотки) с определением флоры и чувствительности к антибиотикам. Однако проведение данного исследования не всегда возможно, а нередко требуется немедленная антибактериальная терапия. Обычно лечение больного острым воспалительным заболеванием ЛОР-органов врач начинает с назначения эмпирической антибактериальной терапии, так как информацию о характере возбудителя он может получить, как правило, не ранее 5-7-го дня. Чтобы назначение антибактериального препарата при этом было по возможности обоснованным, врач должен знать наиболее вероятных возбудителей. Исследованиями отечественных ученых показано, что основными бактериальными возбудителями острых инфекций в оториноларингологии в настоящее время являются Streptococcus pneumoniae (20-43%), Haemophilus influenzae (22-35%), Moraxela catarrhalis (2-10%). Несколько реже встречается, однако имеет важнейшее значение в генезе ревматических заболеваний b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, S. pyogenes). В последнее время появились сообщения о выделении Chlamydia pneumoniae, анаэробных возбудителей. Однако основное значение в этиологии острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов имеют S. pneumoniae и H. influenzae. Следует отметить, что при различных заболеваниях этиологическая роль указанных возбудителей может значительно разниться. Так, при тонзиллите, фарингите важнейшую этиологическую роль играет S. pyogenes; хронический гнойный отит чаще ассоциируется с присутствием S. aureus, P. аeruginosa либо с ассоциациями бактерий и почти непременным присутствием анаэробов; при хроническом синусите бактериальный спектр также чаще представлен микробными ассоциациями неспорообразующих анаэробных, аэробных бактерий и грибов.

В современной амбулаторной ЛОР-практике при назначении антибактериальной терапии в подавляющем большинстве случаев предпочтение отдается препаратам для перорального применения, при этом приоритет остается за монотерапией. Многочисленные контролируемые клинические исследования показали высокую клиническую и бактериологическую эффективность имеющихся в распоряжении врача лекарственных средств. Комбинированная терапия, а также терапия с использованием парентерального способа введения антибактериальных средств применяется лишь в случаях тяжелого, осложненного течения заболевания, обычно в условиях стационара.

Распространенной ошибкой является назначение антибактериального препарата, заведомо неэффективного по отношению к наиболее вероятным возбудителям заболевания. Так, в амбулаторных условиях врачи нередко назначают ко-тримоксазол (бисептол, бактрим), для которого характерна высокая резистентность S. pneumoniae и H. influenzae. Значительный уровень устойчивости по отношению S. pneumoniae отмечается у тетрациклинов, пероральных цефалоспоринов III поколения (цефтибутен), ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, цефлоксацин). Для гентамицина, как и для других аминогликозидов, характерна потенциально высокая токсичность (в том числе ото- и нефротоксичность). Могут быть и другие причины для ограничения использования препарата. Следует учитывать не только спектр антибактериального действия, но и биодоступность, и период полувыведения препарата (Т1/2). Эти показатели имеют значение для создания в очаге воспаления концентрации препарата, необходимой для подавления роста возбудителя, в течение достаточного периода времени.

Так, ампициллин и амоксициллин имеют примерно одинаковый спектр антибактериальной активности, но ампициллин при приеме внутрь усваивается лишь на 30-40%, а после еды биодоступность препарата снижается еще вдвое. Следует учитывать, что данные рекомендации носят наиболее общий характер, в практической деятельности врача следует учитывать особенности пациента и заболевания. В частности, имеет значение, какие антибиотики получал больной в период, предшествующий обращению к врачу.

Возможны и довольно распространены ошибки при назначении дозы антибактериального препарата, выборе интервалов между приемами препарата, определении длительности курса лечения. В табл. 1 представлены оптимальные дозы и кратность введения некоторых из наиболее часто применяемых на практике антибактериальных препаратов. К сожалению, и дозировка, и кратность введения препарата, и длительность курса нередко нарушаются. Иногда больной продолжает получать назначенный препарат в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Обычно критерием эффективности препарата является снижение или нормализация температуры тела, уменьшение признаков интоксикации, отсутствие признаков прогрессирования заболевания за период проводимого лечения. Общепринятым критическим сроком оценки эффективности или неэффективности антибактериального препарата считаются 48–72 ч с момента его назначения. Продолжение неэффективной антибактериальной терапии имеет целый ряд негативных последствий.

Нередко длительность антибактериальной терапии оказывается недостаточной или, наоборот, чрезмерной. В табл. 2 указана рекомендуемая длительность курса антибактериальной терапии при наиболее распространенных заболеваниях ЛОР-органов.

К сожалению, в настоящее время некоторые ЛОР-врачи нередко допускают отступления от рекомендаций по выбору антибиотика и его рациональному применению на практике. В России в последние годы были проведены многоцентровые исследования эффективности антибактериальной терапии острого тонзиллофарингита и острого синусита (С. Н. Козлов, Л. С. Страчунский и соавт., 2004, 2005). Установлено, что средняя продолжительность назначаемой врачами исследованных регионов антибиотикотерапии при лечении острого тонзиллофарингита составляет 7,5 дней. В то же время общепризнанно, что для полной санации миндалин и, следовательно, полноценной профилактики постстрептококковых заболеваний необходим 10-дневный курс, зарекомендовавший себя как эффективный для адекватно выбранного препарата. Исключение составляет азитромицин, который благодаря особенностям фармакодинамики можно применять в течение 5 дней.

Эти же авторы отмечают, что более чем 80% больных острым синуситом назначаются препараты, утратившие свое значение (ко-тримоксазол, доксациклин) или не входящие в круг рекомендуемых при этом заболевании (гентамицин), не учитывается фармакокинетика препаратов, выбирается неадекватный для амбулаторной практики парентеральный путь введения препаратов, практикуется научно необоснованная комбинированная антибиотикотерапия.

Наряду с системной антибактериальной терапией при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей применяется местная терапия, воздействующая непосредственно на пораженную инфекцией слизистую оболочку. Из препаратов, обладающих местным антибактериальным действием, наиболее известен биопарокс, основу которого составляет антибиотик фузафунгин. Это бактериостатический антибиотик, активный в отношении большинства микроорганизмов, вызывающих инфекции верхних дыхательных путей, в том числе S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis и др. Помимо антибактериальной активности, биопарокс обладает также умеренно выраженным противовирусным действием и противовоспалительными свойствами. Он не содержит ни вазоконстрикторов, ни кортикостероидов и может применяться, в том числе, для лечения беременных и кормящих женщин, а также детей старше 2,5 лет. Учитывая, что препарат обладает бактериостатическим действием, биопарокс следует регулярно вводить по 4 ингаляции через рот или в каждую половину полости носа с периодичностью в 4 ч, курс лечения 8–10 дней.

Наш собственный опыт лечения более 350 больных подтвердил высокую эффективность и хорошую переносимость биопарокса. С использованием субъективных и объективных методов оценки динамики патологического процесса было показано, что ингаляции биопарокса позволяют в более короткие сроки добиваться выраженного регресса проявлений заболевания у пациентов с различными воспалительными процессами верхних дыхательных путей (ринит, синусит, фарингит, ларинготрахеит) и в послеоперационный период. Наиболее эффективным оказалось применение препарата на ранних стадиях патологического процесса.

Применение биопарокса позволяет уменьшить использование системных антибиотиков, а также снизить стоимость лечения респираторных инфекций.

В заключение следует отметить, что лечение больного с воспалительным заболеванием ЛОР-органов может быть успешным лишь с учетом индивидуальных особенностей пациента, характера возбудителя и специфических свойств конкретного антибактериального препарата. Выбор препарата для эффективного проведения эмпирической, а затем и направленной терапии должен проводиться с позиций доказательной медицины. Вопрос о применении системной или местной антибактериальной терапии решается всегда с учетом состояния пациента, в ряде случаев возможно сочетание методов. Наряду с этиотропной терапией следует осуществлять и патогенетические воздействия, а при необходимости применять симптоматические средства.

 
« Пред.   След. »