Главная страница arrow Библиотека arrow Публикации русскоязычные arrow Эндоскопическая эндоназальная микрохирургия в практике оториноларинголога





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Эндоскопическая эндоназальная микрохирургия в практике оториноларинголога
Автор М. М. Магомедов   

В настоящее время продолжается широкое внедрение в оториноларингологию методов эндоскопической микрохирургии. Возможно, в недалеком будущем они станут рутинным методом хирургического лечения.

Основная идеология этих методов — максимальное щажение слизистой оболочки полости носа и анатомии внутриносовых структур путем локальных ограниченных оперативных вмешательств под постоянным визуальным (эндоскопическим) контролем. Хирургия околоносовых пазух (ОНП) при микроэндоскопических операциях предполагает восстановление их естественных вентиляционно-дренажных путей при максимальном щажении слизистой оболочки [19, 20].

На начальном этапе внедрения эндоскопическая техника хирургических вмешательств была ограничена операциями в ключевой области латеральной стенки носа и полипозными синуситами, однако со временем спектр показаний значительно расширился и в настоящее время эндоскопическая микрохирургия успешно применяется при остеомах, доброкачественных и ограниченных злокачественных опухолях ОНП, при поражении переднего и среднего отделов основания черепа, в том числе ликворных свищах, энцефаломенингоцеле, опухолях гипофиза, при стойких сужениях и флегмонах слезного мешка, юношеских ангиофибромах с целью декомпрессии орбиты и зрительного нерва, при искривлении перегородки носа, патологии носовых раковин и т. д. [1, 2, 4-15]. Таким образом, техника эндоскопической микрохирургии охватывает практически весь спектр заболеваний полости носа и ОНП.

Многие авторы указывают, что при радикальном удалении всей слизистой оболочки пазух возникают грубые послеоперационные изменения с потерей цилиарной активности эпителия верхнечелюстных пазух, изменением нормального соотношения реснитчатых и бокаловидных клеток, с выраженным фиброзом и резким нарушением архитектоники полости носа. Обращают особое внимание на то, что в последующем послеоперационные изменения способствуют рецидиву хронического процесса [5, 16-23].

Однако в настоящее время методы эндоскопической хирургии, как и любые другие методы, имеют и четкие показания, и пределы своих возможностей.

Главным фактором, ограничивающим применение микрохирургии при рецидивирующих хронических синуситах, являются необратимые изменения, наступающие в слизистой оболочке ОНП. В таких случаях расширение естественного соустья ОНП и восстановление вентиляции и дренажа пазух не является достаточным для ликвидации патологического процесса. Санация только ключевых зон латеральной стенки носа не приводит к восстановлению слизистой оболочки всей пазухи. В подобной ситуации необходимо радикальное хирургическое вмешательство с полным удалением слизистой оболочки, обнажением костной стенки и наложением широкого соустья с полостью носа [3, 11, 14, 15]. Ошибочно думать, что радикальность предполагает обязательный разрез под губой, доступ в пазуху через ее переднюю стенку и формирование интратурбинального отверстия. Полное удаление патологического очага вместе со слизистой оболочкой пазухи можно производить и с использованием той же эндомикроскопической техники. Другими словами, не принципиально, каким методом удалять пораженную слизистую оболочку — эндоскопически или традиционно радикальным подходом, так же как не принципиально формирование интратурбинального или супратурбинального отверстия в пазухе, важно решение вопроса о полном или щадящем «функциональном» удалении пораженной слизистой оболочки.

В нашей клинике были проведены исследования, посвященные изучению динамики изменений гистопатологических параметров слизистой оболочки верхнечелюстных пазух до операции и на различных этапах послеоперационного периода, изучение транспортной функции вновь образованного эпителия верхнечелюстных пазух после тотального удаления измененной слизистой оболочки в ходе радикального вмешательства. Полученные данные свидетельствуют о практически полной реэпителизации пазухи в течение 6–8 мес после операции и приближении к норме показателей транспортной функции мерцательного эпителия, что подтверждено последовательной сцинтиграфией с гамма-камерой [3].

Таким образом, на основании наших наблюдений можно указать конкретные формы хронического синусита (по классификации Б. С. Преображенского), при которых необходимо полное санирование пораженной ОНП, т. е. радикальный метод хирургического вмешательства.

Во-первых, это гнойно-деструктивные процессы с полипозно-измененной слизистой оболочкой, обтурирующей полость носа и ОНП. При этом необходим доступ извне с полным удалением слизистой оболочки и формированием широкого соустья под нижней носовой раковиной.

Во-вторых, радикальная операция показана при хронических рецидивирующих процессах после предшествовавших радикальных вмешательств, при далеко латерально расположенных бухтах и наличии углублений ОНП с выраженным рубцеванием, отсутствии анатомических ориентиров и ограниченным углом доступа, что делает невозможным выполнение эндоскопических операций [2, 4, 5, 9, 12].

Далее, при злокачественных опухолях, внутричерепных и орбитальных осложнениях поражение ОНП сопровождается остеомиелитическим процессом, что также лежит за пределами возможностей эндоскопической хирургии [11, 14].

Таким образом, показаниями для эндоскопической хирургической техники в настоящее время являются следующие формы внутриносовой патологии (по классификации Б. С. Преображенского):

- хронические серозные и экссудативные синуситы; ограниченные полипозные синуситы; грибковые воспаления пазух (неинвазивные формы); кисты пазух; инородные тела; буллы и гиперплазии слизистой оболочки остиомеатального комплекса; некоторые виды деформаций, гребни и шипы перегородки носа.

Эндоскопическая эндоназальная хирургия не рекомендуется при распространенных продуктивных и альтеративных формах хронического синусита, внутричерепных и орбитальных риногенных осложнениях, злокачественных опухолях полости носа и ОНП, остеомиелите в области ОНП, рубцовой и костной облитерации области соустий после предыдущих операций на ОНП.

Необходимо отметить, что при дальнейшем совершенствовании технологии и накоплении опыта спектр эндоскопической техники хирургического вмешательства будет расширяться.

В нашей клинике сложился определенный алгоритм предоперационной диагностики и эндоскопической хирургии ОНП, общепринятый и в других оториноларингологических клиниках. Он предполагает тщательный сбор анамнеза, эндоскопический осмотр, позволяющий детально определить особенности анатомии внутриносовых структур, выполнение компьютерной томографии ОНП в коронарной проекции. В случае рецидивирующих процессов и для детализации внутриносовых структур необходима не только коронарная, но и аксиальная проекция. Обзорная рентгенография ОНП при планировании эндоскопических хирургических вмешательств на синусах недостаточно информативна.

В ряде случаев выполняется акустическая риноманометрия, позволяющая объективно измерить носовое сопротивление в обеих половинах носа до и после операции.

Солитарные кисты верхнечелюстных и клиновидных пазух, которые сопровождаются клинической симптоматикой — головной болью, ощущением тяжести в одноименной половине лица, нарушением носового дыхания, являются показанием для хирургического лечения. При кисте небольших размеров без клинической симптоматики хирургическое лечение не показано. Как правило, методом выбора в таких случаях является удаление образования доступом через переднюю стенку с использованием микрогайморотомии по методике В. С. Козлова. Интраоперационно производится эндоскопическая ревизия естественного соустья, которое при необходимости расширяется трансмаксиллярно или эндоназальным доступом с парциальной резекцией крючковидного отростка.

При одиночной кисте клиновидной пазухи доступ осуществлялся через общий носовой ход. Под контролем ригидного эндоскопа производится латерализация (прижатие к боковой стенке носа) средней носовой раковины, верифицируется задний конец верхней носовой раковины, за которым располагается передняя стенка клиновидной пазухи. Несколько кзади книзу и медиальнее заднего конца верхней носовой раковины определяется отверстие клиновидной пазухи, которое расширялось угловыми инструментами Блексли и костным круговым выкусывателем.

Полипозный гаймороэтмоидит без наличия гнойно-деструктивного процесса и ограниченным хроническими воспалительными изменениями слизистой оболочки оперируют в клинике трансназальным доступом с использованием 0°, 30° или 45° оптики. За период с 2000 по 2005 г. прооперированы около 320 больных. Практически всем пациентам предварительно произведена компьютерная томограмма ОНП. Последовательно вскрывают передние, средние и задние клетки решетчатого лабиринта, удаляются с помощью инструмента Блексли или шейвера патологически измененные ткани слизистой оболочки, полипы, расширяется естественное отверстие верхнечелюстной пазухи. Резекция крючковидного отростка производится полностью или частично, в зависимости от выраженности патологического процесса в пазухе и состояния его соустья. В тех случаях, когда имеется полипозно-гнойный процесс в верхнечелюстной пазухе, тем более при рецидивирующих процессах, производится радикальная операция на пазухе с полным удалением слизистой оболочки и формированием соустья в нижнем носовом ходе.

При наличии анатомических нарушений в полости носа первым этапом производятся корригирующие операции, такие как частичная резекция переднего отдела средней носовой раковины (при наличии concha bullosae), подслизистая кристотомия и др.

Хроническое гнойное воспаление клиновидной пазухи, или ее острое воспаление после неэффективного консервативного лечения, является показанием для микроэндоскопического вмешательства. Пазуха может быть вскрыта трансэтмоидально через заднюю группу клеток решетчатого лабиринта или через общий носовой ход. Предоперационное обследование, кроме общепринятых, включает обязательную КТ в коронарной и аксиальной проекции. В клинике с 2000 по 2005 г. прооперированы 36 больных (47 пазух). Как правило, при изолированных процессах доступ выбирается через общий носовой ход. После анемизации слизистой оболочки под контролем эндоскопа производится латерализация средней носовой раковины, идентифицируется верхняя носовая раковина. У заднего ее конца, ниже примерно на 1 см и медиальнее можно идентифицировать соустье клиновидной пазухи. После осторожного зондирования производят его расширение за счет передней стенки по направлению вниз и медиальнее.

При сочетанном гнойном воспалении клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи доступ осуществляется трансэтмоидально. Последовательно удаляются передние, средние и задние клетки решетчатого лабиринта, а затем перфорируется передняя стенка клиновидной пазухи с расширением ее до необходимых размеров. Необходимо помнить о близости каналов зрительных нервов и внутренней сонной артерии, которая может находиться в просвете пазухи.

Хирургическое вмешательство на переднем (вентральном) носовом клапане производится относительно редко. За прошедший 5-летний период прооперированы 8 пациентов с сужением носового клапана с обеих сторон. Возможно, со временем таких пациентов станет больше в результате улучшения диагностики. При обычной передней риноскопии с использованием носорасширителя невозможно судить о состоянии переднего носового клапана, поэтому у некоторых пациентов с жалобами на затруднение носового дыхания необходимо оценивать полость носа без носорасширителя. Под контролем микроскопа производится разрез слизистой оболочки в области передне-нижнего края треугольного хряща, последний мобилизуется и резецируется по краю. Накладываются швы с использованием мононити novafil или resorpen 4–0 или 5–0.

Хронический дакриоцистит со стойким нарушением проходимости вертикального отдела носослезного протока наиболее эффективно лечится с применением эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии. В нашей клинике за период с 2000 по 2005 г. с применением вышеуказанного доступа прооперированы 208 больных с длительным слезотечением. Операция состоит из трех классических этапов, которые были предложены в начале XX века Вестом, а затем модифицированы Л. И. Свержевским, В. Г. Белоглазовым и др. Хочется отметить, что основоположник нашей клиники Л. И. Свержевский, имевший наибольший в то время опыт эндоназальных дакриоцисториностомий (47 пациентов), говорил, что длительное слезотечение является сферой интересов ринолога. Операция включает три классических этапа: иссечение и удаление слизистой оболочки латеральной стенки полости носа в области слезной кости; трепанация слезной кости; удаление медиальной стенки слезного мешка. Особенностью эндоскопических методов дакриоцисториностомии является возможность постоянного визуального контроля, минимальная травматичность, отсутствие наружных разрезов, высокая функциональность и эффективность.

Вопрос о необходимости каналикулярной интубации в послеоперационном периоде после дакриоцисториностомии решается в индивидуальном порядке. В нашей клинике при первичных операциях с нормальной проходимостью слезных канальцев и слезной точки интубация не производится. К примеру, из 208 оперированных больных интубация дакриостомы силиконовыми микродренажными трубками сроком на 3 мес была произведена у 26 пациентов.

Таким образом, эндоскопические методы ринохирургии в настоящее время являются высокоэффективными методами хирургического лечения патологии полости носа, околоносовых пазух, основания черепа, смежных органов. С совершенствованием оптики и микроинструментария показания к применению микрохирургии постоянно расширяются, однако при этом необходимо учитывать, что санирующий объем операции всегда должен выполняться полностью.

Литература

1. Абдулкеримов Х. Т., Тарасевич Т. Н., Николаев С. Н., Велиханова М. С. Рос ринол 2003;2:102–104.

2. Бобров Д. А., Козлов В. С. Рос ринол 2003;2:106–107.

3. Владимирова Е. Б. Морфофункциональные изменения слизистой оболочки верхнечелюстных пазух после радикальной операции: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2002;23.

4. Гаращенко Т. И., Денисова О. А. Рос ринол 2003;2:102–104.

5. Зябкин И. В., Карпова Е. П., Тулупов Д. А. Вестн оторинолар 2005;5: 211–212.

6. Капитанов Д. Н., Лопатин А. С., Шелеско Е. В., Акулич И. И. Рос ринол 1993;2:47–48.

7. Капитанов Д. Н., Лопатин А. С. Рос ринол 1999;3:30–39.

8. Козлов В. С. Материалы конференции, посвященной 5-летию Российского общества ринологов. М 1997;35–39.

9. Косяков С. Я., Пискунов Г. З. Вестн оторинолар 2003;98–99.

10. Крюков А. И., Давыдов Д. В., Кравченко А. В. Вестн оторинолар 2005;6:14–17.

11. Крюков А. И., Шубин М. Н., Сединкин А. А., Антонова Н. А. Рос ринол 2001;2:56–57.

12. Лопатин А. С. Современные методы эндоскопической хирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовых пазух. М 1998.

13. Носуля Е. В., Ким И. А., Духовникова Л. А. Рос ринол 2001;2:12–14.

14. Стакер Д. Ф. Рос ринол 1997;1:4–7.

15. Пальчун В. Т., Магомедов М. М. Вестн оторинолар 2003;73–74.

16. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Функциональные эндоскопические операции на околоносовых пазухах и в полости носа. М 1999.

17. Шубин М. Н. XVII съезд оториноларингологов России: Материалы. Нижний Новгород 2006;554.

18. Штамбергер Х. Эндоскопическая диагностика и хирургия при заболеваниях придаточных пазух носа и передней части основания черепа — метод Мессерклингера и усовершенствованные методы Грацкой школы. Грац (Австрия) 2001.

19. Messerklinger W. Endoscopy of the nose. Baltimore-Munich 1978.

20. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. Ed. B. C. Descer.

Philadelphia 1991.

21. Lansa D. S., Rosin D. F., Kenneddy D. W. Am J Rhinol 1993;7:5:212–215.

22. Loury M. C. Laryngoscope 1993;103:4:455–458.

23. Ohnishi T., Tachibana T., Kaneco Y., Esaki Sh. Laryncoscope 1993;103:10:1181–1185.

 
« Пред.   След. »