Главная страница arrow Библиотека arrow Публикации русскоязычные arrow Аналитический обзор по разделу «ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ»





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Аналитический обзор по разделу «ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ»
Автор Проф. Т.С.Полякова   
02.10.2010 г.
Проблема диагностики, выбора лечебной тактики, оптимальных по эффективности и безопасности лекарственных препаратов при заболеваниях глотки остаётся актуальной и не стареющей до настоящего времени.

Интерес к данной проблеме довольно высок среди оториноларингологов и других специалистов. По данной теме в материалах конференции опубликованы результаты практических клинических наблюдений и научно-исследовательских работ более 120 авторов из всех регионов России и стран СНГ.

 Всеми авторами отмечается довольно высокая распространённость заболеваний глотки, особенно хронических форм, таких как хронический аденоидит, тонзиллит и хронический фарингит. Так, в Сибирском регионе хронический аденоидит (ХА) занимает первое место среди заболеваний верхних дыхательных путей у детей и составляет около 50% в структуре данной патологии (А. С. Вышлова, А. Н. Вышлов, И.Д. и савт., г. Новокузнецк).

 Исследование показателей заболеваемости хроническим тонзиллитом  в 2004–2005 гг в г Москве  и сравнение полученных данных с результатами аналогичных исследований, проведенных в 1975г. проф. В. С. Кузнецовым, выполненные А. И. Крюковым и соавт. (г. Москва) показали  что число заболеваний глотки, ранее составляющих более трети всех зарегистрированных ЛОР-заболеваний (37,6%), уменьшилось на 10,6%, переместившись в структуре ЛОР-заболеваний с первого места на третье. Отмечено преобладание хронических форм заболеваний. Авторы считают    необходимым разработку стандартизированного лечебно-диагностического алгоритма при хроническом тонзиллите.  Представляет интерес  работа Е. Г. Петренко (г. Тверь) «Об информативности симптомов хронического тонзиллита». Автор изучил  информативную значимость 45 симптомов у 58 человек с клинически установленным диагнозом хронического тонзиллита.   На основании своих данных автор считает, что лечение хронического компенсированного тонзиллита должно быть направлено на иммунокоррекцию организма. А такой  традиционный метод лечения хронического тонзиллита, как промывание лакун миндалин антисептиками, ставится под сомнение.  

  В диагностике хронического тонзиллита доказана информативная значимость 18 из 45 отобранных симптомов.

 А. Г Тараканова., В. Г. Зенгер, и соавт., (г. Москва) рекомендуют использовать метод морфоструктурного анализа отделяемого лакун миндалин в диагностике и хронического тонзиллита и контроле проводимой консервативной терапии.  Эти исследования, безусловно, заслуживают внимания и дальнейшего изучения.

Исследование микрофлоры содержимого лакун нёбных миндалин у 90 больных хроническим тонзиллитом компенсированной формы с атопией выполненное М-Р. И. Гогурчуновым, Г. А. Гаджимирзаевым и соавт., (г. Махачкала) выявили  преимущественно смешанную патогенную флору. Чаще обнаруживались стафилококки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus viridans, Staphylococcus epidermidis) — 49 больных. Золотистый стафилококк идентифицирован у 21,1% обследованных. дрожжеподобные грибы рода Candida -удельный вес которых составлял 16,6 Выделенные штаммы  оказались слабо чувствительными или устойчивыми к линкомицину, эритромицину, пенициллину, оксациллину. Эти данные подтверждают необходимость санации нёбных миндалин. В последние годы все чаще научно-исследовательские работы направлены на изучение гомеостаза больных с хроническим тонзиллитом и аденоидитом по данным иммунологических исследований. При этом проводятся попытки не только оценить иммунный статус больного, но и выявить ранние признаки доклинических форм заболевания и его осложнений, оптимизировать лечебно-профилактическую тактику.

Доклиническая диагностика патологии – одна из самых сложных медико-биологических проблем. Актуальна она и в области отори­но­ла­­рингологии.

А. Курбандурдыев, С. А. Плескановская и соавт. (г. Ашхабад, Туркменистан).  разработали методику определения миграци­он­ной актив­ности лейкоцитов крови в присутствии растворимого ткане­вого антигена миндалин – ТАГМ, которая в первую очередь, позволяет определить степень сенси­би­лизации лейкоцитов перифери­че­ской крови к тканевому антигену мин­далин и использовали ее при под­боре фито­препаратов для лечения хронического тон­зиллита (С. А. Пле­с­кановская и соавт., 2005).  В качестве материала для изготовления ТАГМ использовался биоптат конкретного больного, однако авторы не раскрывают суть ме­то­дики, поскольку она в настоящее время патентуется.

 Представленная работа четко иллюстрирует взаимосвязь нарушений в гомеостазе с местными, фарингоскопическими, изменениями, свидетельствующих о поражении нёбных миндалин.

В последние годы вирусоносительству отводится немаловажная роль в  патогенезе хронического тонзиллита и его осложнений. В частности обоснованию роли герпесвирусной инфекции в формировании хронического воспаления в небных миндалинах  посвящена работа Ф. А. Хафизовой, Н. А. Арефьевой и савт., (г. Уфа) Авторы проводили исследование вирусоносительства в ткани нёбных миндалин методом полимеразной цепной реакции. Показано, что персистенция герпетической группы вирусов в ткани нёбных миндалин может способствовать латентному течению бактериального воспаления с формированием токсико-аллергической реакции. В этих условиях медикаментозная элиминация ассоциации вирус + бактерия малоперспективна. Этим больным показано хирургическое лечение- тонзилэктомия либо абсцесстонзиллэктомия. Данная работа демонстрирует целесообразность повышения активности хирургического метода лечения хронического тонзиллита.

М. Г. Лейзерман, А. А. Ошноков (г. Москва) на протяжении 10 лет используют хирургический радиоволновый аппарат «Сургитрон-ТМ» при большинстве вмешательств в области головы и шеи.  Авторами проведён анализ более 176 увулопалаторезекций, 62-х вмешательств на язычной миндалине вследствие её гипертрофии и 214 тонзиллэктомий, выполненных больным с хроническим тонзиллитом. Отмечена безопасность и бескровность метода, а также хорошая регенерация раны не вызывающая анатомо-функциональных нарушений.

 Опыт выполнения тонзилэктомии методом коблации представили В. В. Вишняков и Н. Э. Хусаинова (г. Москва Результаты проведенной работы позволили авторам сделать вывод, что метод  коблации дает хирургу возможность рассекать и коагулировать одновременно, т. е. позволяет устранять кровотечение как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

 Анализ показателей работы ЛОР-стационаров проведённый МНПЦ оториноларингологии под руководством проф. А. И. Крюкова, (г. Москва), показал снижение числа хирургических вмешательств, при патологии глотки за последние 40 лет в 2,5 раза (в 1966г. – 53,7% от общего числа произведенных операций; в 2005г.— 20,77%). При этом эти изменения связаны не столько с уменьшением числа зарегистрированных заболеваний глотки, сколько со значительным9–10 раз) уменьшением числа тонзиллэктомий. Наряду с этим в структуре хирургических вмешательств, произведенных при патологии глотки за последние годы, преобладает вскрытие паратонзиллярных абсцессов (58,27%). Автором показано наличие прямой зависимости увеличения числа местных осложнений от уменьшения числа произведенных тонзиллэктомий. Очевидна причина такого положения дел, это — ухудшение профилактичекого направления в работе амбулаторно-поликлинической ЛОР-службы (прежде всего – диспансерного наблюдения), а зачастую — переоценка эффективности консервативных методов лечения хронического тонзиллита. Опыт лечения больных хроническим тонзиллитом на фоне хронической описторхозной инфекции представлен А. И. Извиным и В. А. Москалёвым (г. Тюмень). Исследованиями авторов установлено, что в условиях Тюменского региона хронический тонзиллит  часто протекает на фоне хронической описторхозной инфекции.  Это обусловлено тем, что Обь-Иртышский бассейн является мировым центром циркуляции описторхисов, пораженность которым жителей некоторых районов Севера достигает 100%.  Описторхозная инфекция оказывает иммуносупрессивное действие на организм и вызывает выраженный вторичный иммунодефицит, а наличие хронического тонзиллита приводит к синдрому взаимного отягощения.  Анализу эффективности физических методов воздействия на больных страдающих хроническим тонзиллитом посвящена работа М. Ю. Коркмазова (г. Челябинск)  Автором исследовалась и сравнивалась эффективность таких методов, как ультразвуковое орошение миндалин на аппарате УЗОЛ-01-Ч,  «Тонзиллор-1» и лазерном аппарате «УЗОР – 2 ВЛОК» с эффективностью традиционных консервативных методов лечения. Проанализированы результаты лечения 398 больных с хроническим тонзиллитом, которые были разделены на 4 группы по проводимой л6ечебной методике. Проведенные  исследования показали, что из всех вышеперечисленных методик наибольшей эффективностью обладает ультразвуковое орошение с помощью аппарата  УЗОЛ-1-Ч.

В. А. Горбунов (г. Москва), и  О. А. Андрианова (г. Ростов-на-Дону) представили результаты лечения больных хроническим тонзиллитом методом ультразвукового орошения раствором хлоргексидина. Авторы аргументируют свой выбор комплексного лечения фаркодинамическим и физическими свойствами составляющих.   Для ультразвукового орошения слизистой оболочки глоткиони использовали, применяют 0, 02- 0,05% растворы  Разработанная по конверсионной программе система  ультразвукового орошения позволяет сочетать антибактериальное воздействие ультразвука с бактерицидным свойством хлоргексидина, при «разгоне» ультразвуком в специальном устройстве  усиливается в 10—15 раз.

 Б. А. Жапалаков, В. П. Григорьев (Актобе, Республика Казахстан) предлагают способ лечения хронического тонзиллита постоянным электрическим током малой силы (20 мкА). Представили результаты лечения 140 больных в возрасте 15–35 лет108 больных  компенсированная и у 32 больных декомпенсированная форма хронического тонзиллита).   Состояние больных после окончания курса электротерапии значительно улучшилось: исчезла слабость, повысилась работоспособность, уменьшилась гиперемия и отечность дужек небных миндалин. В лакунах миндалин патологического содержимого не обнаруживалось. Под воздействие электрического тока менялась и картина цитологических исследований в корреляции с фарингоскопическими и клиническими симптомами.  

   Принципиально новым направлением в лечении хронического тонзиллита стало применение ингаляций NO-содержащего (оксид азота) газового потока, генерируемого аппаратом «Плазон». Е. И. Прокофьева, Г. А. Голубовский и соавт. (г. Москва) считают что применение аппарата «Плазон представляет большой теоретический и практический интерес для лечения хронического тонзиллита.

 Авторами была проведена NO-терапия  11 больных с хроническим тонзиллитом.  Полученные результаты позволили авторам сделать весьма оптимистичные выводы в отношении эффективности оксид-азототерпии, проявляющейся в снижение степени активности воспалительного процесса в небных миндалинах при хроническом тонзиллите, подтвержденное клинически и лабораторно Изучение механизма действия оксида-азота  в нашей специальности только начинается и, нам представляется, не будет ограничено только тонзиллярной проблемой.

Ряд работ коллектива кафедры ЛОР-болезней РГМУ (Т. С. Полякова и соавт. Г. Москва) посвящены результатам клинических наблюдений по использованию в комплексном лечении острых и хронических заболеваний глотки таких препаратов как Гексаспрей и Гексализ. Оба препарата в качестве антисептика содержат биклотимол  – производное бифенолов, обладающее бактериостатическим и бактерицидным действием и чрезвычайно низкой токсичностью. К биклотимолу чувствительны: S.aureus, Hemophilus, S.epidermidis, стрептококки, а также мутирующие штаммы, устойчивые к действию пенициллина, оксациллина, хлорамфеникола, спирамицина, рифампицина. Лечение этими препаратами авторы относят к патогенетически направленному, подтверждением тому явились результаты лечения под микробиологическом контролем биоценоза глотки более 150 больных и различными заболеваниями глотки. Авторы подчёркивают целесообразность и эффективность применения этих препаратов и в периоперационном ведении больных, в частности тонзиллэктомиии.  

Этими же авторами проведены клиничские наблюдения по применению в качестве  лечебно — профилактического средства отечественного фитопрепарато Аквирин (г. Новосибирск), показана его клиническая и экономическая эффективность не только при заболеваниях глотки, но и заболеваниях носа, околоносовых пазух.

А. И. Крюковым, А. Б. Туровским, и соавт.  (г. Москва) представлено весьма аргументированное сообщение по лечению атрофических и субатрофических процессов в глотке препаратом Аква-Марис  (стерильный гипертонический раствор морской воды). З. М. Ашуров, В. А. Исаков и соавт. (г. Москва) провели обследование 54 больных с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в возрасте от 19 до 65 лет с использованием  клинико-лабораторных методов, а также, микрофаринголарингоскопии, с фото и видеодокументацией, по показаниям провели спектральный анализ голоса, эзофагогастродуоденоскпию, УЗИ органов брюшной полости, суточное мониторирование рН в пищеводе специально разработанным зондом, позволяющим определить уровень рН в нижней и верхней трети пищевода. Высокий гастроэзофагальный рефлюкс выявлен у трети больных ГЭРБ (17 человек), среди которых хронический гиперпластический ларингит отмечен у троих больных, отек Рейнике–Гаека у двоих. Авторами отмечается, что для ГЭРБ характерен хронический фарингит, выраженность которого варьирует. Из этого следует, вывод, что лечение поражения слизистой оболочки глотки и гортани, становится успешным  лишь при ранней диагностике и тщательном лечении ГЭРБ. Таким образом, при упорном хроническом фарингите, ларингите больному показана консультация гастроэнтеролога и проведение соответствующих лечебно-диагностических мероприятий, включающих эндоскопию и суточную рН-метрию.

В материалах конференции, по нашему мнению, мало представлено работ по такой важной проблеме  оториноларнгологии как патология глоточной миндалины. Эта проблема затрагивает не только педиатрию, но и взрослых оториноларингологов, поскольку, можно смело сказать, основная масса хронической ЛОР- и соматической патологии у взрослых формируется на фоне аденоидита в детстве.

 А. С. Вышлова, А. Н. Вышлов и соавт. (г. Новокузнецк) провели изучение клинико — иммунологических взаимосвязей между различными формами патологии глоточной миндалины (хронический аденоидит, гипертрофия глоточной миндалины) и содержанием интерлейкинов ИЛ-4 и ИЛ-6 у 94 детей в возрасте от четырех до десяти лет.  Анализ полученных авторами результатов показал, что при хроническом акденоидите происходит ступенчатое повышение уровня ИЛ-4 и ИЛ-6. При этом наибольшие повышение концентрации данных цитокинов в сыворотке крови связано со степенью гипертрофии глоточной миндалины. Повышение концентрации ИЛ-4 и ИЛ-6 коррелирует между собой, что указывает на взаимосвязь действия данных цитокинов при развитии хронического патологического процесса в лимфоидной ткани глоточной миндалины. Данное исследование демонстрирует общую реакцию организма как воспаления, свидетельствует о нарушениях в иммунном статусе и, конечно требует, разработки новых методов иммунотерапии при хроническом воспалении лимфоидной ткани носоглотки у детей. Результаты изучения морфологических особенностей аденоидных вегетаций отражены в работе А. М. Худиева и Ф. А. Абиловой (г. Баку, Азербайджан). Показано, что структурную основу  аденоидных вегетаций составляет сочетание гиперпластических, инфильтративных и воспалительных изменений.

Изучению взаимосвязей клинико-анамнестических данных у ЧБД и данных иммуногистохимических (ИГХ) исследований операционного материала аденоидных вегетаций у тех же пациентов посвящена работа Ю.А., Джамалудинова и П.Ю. (Амировой г. Махачкала).

 Анализ взаимосвязей клинико-анамнестических данных и параметров ИГХ-исследований ткани лимфоидного глоточного кольца демонстрирует, что хроническое воспаление, ассоциированное с гиперплазией,  сопровождается достоверными связями по Ig-продуцирующим клеткам и степенью аденоидных вегетаций, вовлеченностью в воспалительный процесс небных миндалин и аденоидов, а также длительностью заболевания. Также определена достоверная связь между плотностью CD8+ клеток и наличием эозинофилов в ткани. Клиническим подтверждением вывяленных закономерностей явились результаты эффективного лечения эозинофильного воспаления глоточной миндалины, подтвержденного цитологическими исследованиями отпечатков, топическими глюкокортикостероидами.

 В работе Л. Г. Сватко, В. В. Рафаилова и соавт. (Казань) продемонстрировано успешное применение в комплексном лечении 60 детей с аденоидитом мометазона фуроата (Назонекса). Аналогичные результаты представлены и группой ученых из Красноярска (С. В. Бычковская, С. Г. Вахрушев и соавт.)

 В работе О. Г. Наумов и соавт. (г. Москва)  представлены результаты измерения легочно-артериального давления методом эхокардиодоплерографии 15 детей с легочной гипертензией, вызванной аденотонзиллярной гипертрофией. Иссдование проводилось до и после аденотомии. Было установлено, что симптоматика обструкции верхних дыхательных путей значительно снижалась в постоперационном периоде.  Таким образом продемонстрировано, что аденотонзиллярная гипертрофия  (причина обструкции дыхательных путей) является началом формирования сердечно-лёгочной патологии, и при своевременной её ликвидации все симптомы и нарушения могут быть обратимы после выполнения вакуумной адено- или тонзилэктомии, предпочтение которым отдают авторы. Необходимо отметить, что некоторые авторы отдают предпочтение поднаркозным эндоскопическим методам.  Н. В. Ерёмина, Ю. Ю. Русецкий, и соавт. (г. Самара, г. Тольяти) представили результаты сравнительного ретроспективного анализа эффективности и безопасности различных вариантов органосохраняющей видеоэндоскопической аденотомии для выбора оптимальной хирургической техники.  

Оптимизации лечения ронхопатии с синдромом ночного апноэ посвящена работа А. Г. Волковаи соавт (г Ростов-Дон). С целью определения возможности рациональной коррекции нарушений на уровне глотки у больных с храпом и синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС) авторами проанализирована эффективность лечения 88 больных (58 мужчин, 29 женщин) в возрасте от 28 до 60 лет. Комплекс лечебных мероприятий включал метод электростимуляции мышц мягкого нёба по авторской методике  в сочетании с хирургическим методом вид которого определялся строго индивидуально и включал вазотомию, конхотомию или диатермокоаryляцию нижних носо­вых раковин при их гипертрофии, полипотомию носа при хроническом полипозном риносинусите, риносептопластику при искривлении перегородки носа; на уровне глотки — аденотомию при аденоидных вегетациях, двустороннюю тонзиллэктомию при хроническом гипертрофическом тонзиллите, увулотомию при гипертрофии нёбного язычка, а  при отсутствии эффекта от других способов лече­ния – увулопалатофарингопластику.  Продемонстрирована высокая эффективность электростимуляция мышц мягкого нёба, метод рекомендован как основной при консервативном лечении храпа и СОАС. Проведение его рекомендовано при лёгких формах заболевания. В случаях умеренной и тяжёлой форм храпа авторы рекомендуют сочетание электростимуляции и хирургических способов.

К сожалению, лишь одна работа была посвящена  ранней диагностике новообразований гортани и глотки. О. В. Мареев, А. Б. Правдин и соавт.ь (г. Саратов) использовали возможности аутофлуоресцентной диагностики. Применение флуоресцентной спектроскопии в качестве одного из методов оптической биопсии основано на том, что в процессе развития патологии в ткани специфически изменяются относительное содержание и локализация биохимических компонентов, молекулы которых обладают способностью флуоресцировать, что приводит к изменениям в регистрируемом спектре аутофлуоресценции ткани.

Авторами выполнялось изучение спектральных свойств слизистой оболочки гортани и глотки, как при наличии онкологической патологии, так и в норме.  

  В основу диагностического критерия положено снижение интенсивности аутофлуоресценции опухоли по сравнению со здоровой тканью. Полученные результаты весьма оптимистичны и требуют дальнейшей разработки.

В разделе заболевания глотки представлено сообщение А. Г. Притыко В. И. Кравец и соавт. (г. Москва) по результатам применения акустического скрининга как функционального метода контроля за заживлением раны. Авторы провели мониторинг воспалительного и регенераторного процесса акустическим кожным анализатором (АСА) в установленных точках  гнойной раны 20 больных с аденофлегмонами  челюстно-лицевой области и шеи. Акустические скрининг, регистрирующий снижение внутритканевого давления (отека, инфильтрации), отражает прогрессирование или регрессирование воспалительных явлений в области раны  изменениями значений акустических параметров, характерных для того или иного этапа заживления раны и даёт возможность наложения ранних вторичных швов на гнойную рану еще до видимых визуальных изменений в тканях. Данный метод  позволяет   прогнозировать развитие осложнений и проводить более активное хирургическое ведение раны. Акустический скрининг представляет интерес и для оториноларингологов, которым в своей практической деятельности приходится иметь дело с гнойными осложнениями, например, такими как парафарингит.

Обобщая аналитический обзор нам хотелось бы высказать искреннюю благодарность всем авторам присланных работ и констатировать высокий научный и практический уровень всех участников конференции, их высокий новаторский потенциал, направленный на решение актуальнейших проблем нашей специальности и здравоохранения, с его приоритетной профилактической направленностью.

 
« Пред.   След. »