Главная страница arrow Библиотека arrow Публикации русскоязычные arrow ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА
Автор www.lorvrach.ru   
02.10.2010 г.

Химический ожог пищевода

Химический ожог пищевода чаще всего является результатом случайного или, реже, с суицидальной целью приема кислот (чаще уксусная эссенция) или щелочей (чаще каустическая сода).

Клиника при ожоге пищевода меняется соответственно развитию патологических изменений в его стенке и может быть разделена на четыре периода: 1) острый, который длится до 2 нед. и патологоанатомически характеризуется некрозами в стенке пищевода; 2) период мнимого благополучия продолжительностью 2—3 нед, когда происходит отторжение некротических тканей; 3) период формирования рубцового сужения (с 3—4-й недели), во время которого происходит развитие грануляций, начинаются процессы эпителизации и формирования стриктуры; 4) период сформировавшейся рубцовой стриктуры (от 2 до 6 мес).

В остром периоде, вслед за проглатыванием едкого вещества, отмечаются различной степени явления шока (клиника отравления), а также боли, рвота, дисфагия, которая может быть резко выраженной из-за спазма пищевода в области ожога, а затем и отека слизистой оболочки. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок может наблюдаться асфиксия. В случае тяжелых некрозов в стенке пищевода может развиться гнойный медиастинит, при перфорации желудка—перитонит. Летальность в остром периоде составляет
4—10%.

Диагностика химического ожога пищевода основывается на анамнестических данных и клинике.

Лечение. Основная задача — начать лечебные мероприятия как можно раньше. В течение первых часов при ожоге кислотами целесообразно питье 2% раствора гидрокарбоната натрия, жженой магнезии, альмагеля, а при отравлении щелочами — 1—1,5% раствора уксуса. Полезен также прием молока, яичных белков, активированного угля. Следует назначить анальгетики. Сразу же после доставки больного в стационар необходимо начать противошоковые мероприятия. Таких больных следует помещать в реанимационное отделение или хирургический стационар, ибо они постоянно нуждаются в наблюдении: может потребоваться наложение трахеостомы, а в случае перфорации пищевода или желудка — экстренное оперативное вмешательство. Необходимо наладить внутривенное введение белковых препаратов, кровезаменителей и жидкостей с учетом водно-электролитного баланса. В этот период назначают жидкую пищу— молоко, сливки, соки, сырые яйца, мороженое, сливочное масло. Перед каждой едой нужно принимать столовую ложку растительного масла или рыбьего жира. С первых дней после ожога следует начать гормональную терапию (гидрокортизон, кортизон, преднизолон), которая способствует уменьшению воспалительных изменений в пищеводе. Назначают антибиотики широкого спектра действия. В настоящее время доказана целесообразность раннего бужирования (начиная с 8—10 дня после ожога), которое следует проводить в течение 1—11/2 мес.
Одновременно назначают лидазу в инъекциях в течение 12 дней.

Рубцовое сужение пищевода

Рубцовое сужение пищевода чаще всего возникает в результате химического ожога. Реже причиной его являются термический ожог при проглатывании чрезвычайно горячей пищи, пептический эзофагит, туберкулез, сифилис и актиномикоз. При химическом поражении пищевода, даже при большой концентрации едкого вещества, дело нередко ограничивается некрозом только слизистой оболочки, в результате чего могут формироваться перепончатые стриктуры. При воздействии более концентрированных щелочей и кислот поражаются все слои стенки пищевода, в том числе мышечная оболочка, с развитием массивных некрозов, что может привести к перфорации стенки пищевода и желудка и вызвать смерть. Если же этого не случилось, то на месте некроза развивается грануляционная ткань и дело заканчивается интенсивными фиброзными изменениями, что приводит к сужению просвета пищевода. Стриктура чаще формируется в зонах физиологического сужения пищевода: позади перстневидного хряща, на уровне аортального и наддиафрагмального сегментов. Нередки множественные сужения. Наиболее тяжелые ожоги бывают от приема щелочей. Стриктуры могут быть полными и неполными. Ход стриктуры нередко бывает извилистым, эксцентрично расположенным. Супрастенотический отдел пищевода часто расширен, особенно при резких сужениях. В области стриктуры определяются зоны изъязвлений, покрытые грануляционной тканью. По протяженности стриктуры бывают короткими
— до 3 см и длинными, нередко захватывающими 2/3 пищевода и более вплоть до тотального его поражения.

Клиника рубцовой стриктуры пищевода зависит от степени нарушения проходимости. Основным симптомом сужения является дисфагия различной степени — от легкой до полной непроходимости пищевода. Нарастающая дисфагия возникает после периода мнимого благополучия, начиная с 3—4-й недели после ожога. Если не принять мер, возможно развитие полной непроходимости пищевода. Дисфагия сопровождается регургитацией, пищеводной рвотой, усиленной саливацией. Вольной постепенно истощается вплоть до развития кахексии. Если присоединяется застойный эзофагит, то появляются загрудинные сильные боли.

В случае сочетания ожоговой стриктуры с недостаточностью кардии имеется клиника рефлюкс-эзофагита.

Диагностика. Обычно диагноз устанавливают уже клинически на основании анамнеза. Рентгенологическое исследование и эндоскопия позволяют уточнить степень, локализацию и протяженность сужения.

Исследование начинают с введения жидкой бариевой взвеси, а при резких сужениях — с водорастворимых контрастных веществ (кардиотраст и др.). При этом обычно довольно четко определяются протяженность стриктуры, ее ход, наличие супрастенотического расширения и осложнений (пищеводно- медиастинальный или пищеводно-респираторный свищи). Для выбора метода лечения весьма важно определить нижнюю границу сужения. У больных с полными стриктурами, непроходимыми во время рентгенологического исследования, у которых, однако, имеется гастростома, следует выполнить ретроградную эзофагоскопию. При эндоскопическом исследовании определяют состояние супрастенотического отдела пищевода, наличие эзофагита, рубцов, их характер, наличие карманов. Кстати, у ряда таких больных слюна и вода могут периодически проходить, что связано с изменением тяжести сопутствующего воспаления.

ужирование — основной метод лечения доброкачественных Рубцовых стриктур пищевода, которое приводит к стойкому выздоровлению у 90—95% больных.

Лучшим методом бужирования в настоящее время является расширение пищевода рентгеноконтрастными полыми пластмассовыми бужами по металлическому проводнику. На конце этого проводника укреплена металлическая пружинка, которая позволяет провести проводник через сужение без лишней травмы (рис. 5).

Бужирование показано всем больным с ожеговыми стриктурами пищевода, когда удается провести через сужение металлический проводник, а также в ряде случаев стриктур пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов, развившихся после предшествующих вмешательств на пищеводе, и у части больных с пептическими стриктурами.

Бужирование противопоказано при стриктурах, осложнившихся свищами пищевода (пищеводно-медиастинальные и пищеводно-респираторные свищи).

Хирургическое лечение. Оперативному лечению должны подвергаться больные с полными ожеговыми стриктурами пищевода, а также те, у которых бужирование не удается из-за невозможности проведения металлической струны через стриктуру. Операция показана также в случае слишком быстрых повторных рецидивов сужений, наступающих после расширения. Оперативное вмешательство показано больным с пищеводными свищами. Подготовка больного к операции сводится к лечению кожи в тех случаях, если у больного имеется гастростома с мацерацией вокруг нее. За 3 сут. до операции всем больным назначают бесшлаковую диету (бульон, соки, сырые яйца и др.) и прием 25% раствора сульфата магния по 1 столовой ложке 3 раза в день. Вечером ставят очистительные клизмы «до чистой воды».

Выбор метода пластики зависит от ряда условий: возраста, общего состояния больного, локализации ожоговой стриктуры. В качестве пластического материала в настоящее время используют желудок, тонкую и толстую кишки.

При очень коротких стриктурах протяженностью 1—1,5 см можно прибегнуть к местной реконструкции, которая может быть трех видов: 1) продольное рассечение сужения с поперечным швом; 2) субмускулярная резекция стриктуры с раздельным сшиванием слизисто-подслизистого слоев и мышечной оболочки; 3) наложение обходного пищеводно-пищеводного анастомоза, которое возможно при значительном супрастенотическом расширении пищевода и нависании стенки его в виде кармана. Все эти операции целесообразно выполнять под увеличением (специальные очки или микроскоп) с применением атравматических игл. К сожалению, местную реконструкцию удается выполнить не часто, так как подобные сужения встречаются редко.

При обширной субтотальной стриктуре пищевода показана тотальная пластика с предгрудинным или загрудинным расположением трансплантата, причем накладывают анастомоз с глоткой или, если имеется небольшой свободный участок пищевода, с шейным отделом пищевода. При сегментарных стриктурах показаны различного рода частичные пластики. Если стриктура начинается от кардиального отдела желудка и захватывает часть грудного отдела пищевода, можно выполнить резекцию стриктуры с пластикой желудком или пластику по типу обходного шунтирования тонкой или толстой кишкой. Если над кардией имеется свободный участок пищевода, то представляется возможным выполнить шунтирование пищевода с наложением двух анастомозов с пищеводом в плевральной полости. Окончательно выбирают трансплантат уже после лапаротомии. Вначале всегда следует тщательно изучить кровоснабжение желудка, тонкой и толстой кишок и только после этого приступать к выкраиванию трансплантата.

Тонкокишечная эзофагопластика по методу Ру — Герцена — Юдина.
Операция основана на том, что у большинства людей первые 5—7 кишечных артерий соединяются друг с другом посредством сосудистых аркад. Это позволяет, формируя трансплантат и пересекая сосуды, сохранять питающую аркаду, которая иногда располагается двумя ярусами (первичные и вторичные аркады). Выделяют первый, второй и, если необходимо, третий сосуд и пережимают их мягкими зажимами (пробное пережатие). Если кровоснабжение хорошее, сосуды перевязывают и пересекают. Кишку пересекают вблизи трейцевой связки, дистальный конец ее ушивают. Проксимальный конец пересеченной кишки анастомозируют с тощей кишкой ниже основания трансплантата. По брыжеечному краю трансплантата пришивают прочную нить, которая не позволяет трансплантату перерастягиваться. Соединение желудка с тонкокишечным трансплантатом производят сразу же или в дальнейшем в зависимости от того, насколько надежно кровоснабжение трансплантата. Затем, согласно плану операции, трансплантат проводят подкожно, загрудинно или внутриплеврально и решают вопрос об одномоментном соединении его с пищеводом. Понятно, что при внутриплевральном расположении трансплантата необходимо сразу сформировать соустье, а при подкожном и загрудинном, если кровоснабжение кишки вызывает сомнение, соединение пищевода с трансплантатом можно отложить на неделю.

Толстокишечная эзофагопластика. Преимущество такой пластики перед тонкокишечной заключается в возможности более легкого создания трансплантата любой длины с более надежным кровоснабжением. Для выполнения операции нужно мобилизовать всю толстую кишку, не пересекая питающих сосудов и их аркад, вплоть до сигмовидной кишки. После этого, применяя тот же прием предварительного пережатия сосудов мягкой клеммой, выбирают участок кишки с наилучшей пульсацией сосудов и мобилизуют его. Трансплантат достаточной длины можно получить из правой, ободочной части и левой половины толстой кишки, как изо-, так и антиперистальтически.
Восстанавливают непрерывность кишечника, соединяют трансплантат с желудком и далее, согласно плану, поступают так же, как в случае с тонкокишечным трансплантатом.

Эзофагопластика желудком. Следует различать использование желудка для тотальной и частичной (внутриплевральной) пластики пищевода. Использовать лоскут желудка, выкроенный из передней стенки его при пластике пищевода, предложил в 1911 г. Жиану. В 1912 г. Я. О. Гальперн предложил выкраивать трубку из большой кривизны желудка изоперистальтически. В 1959 г. Гаврилиу видоизменил методику Жиану — Гальперна: он выкраивает трансплантат из большой кривизны антиперистальтически. Такой трансплантат питается за счет селезеночной артерии (рис. 6). В настоящее время операция Гаврилиу приобрела много сторонников, ибо в большинстве случаев этим методом удается получить достаточной длины трансплантат для выполнения тотальной пластики желудка. В случае стриктур, расположенных в нижней трети пищевода, можно применить резекцию суженного участка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза, как это делают при раке.

Послеоперационный период. Наиболее опасным осложнением послеоперационного периода является полный или частичный некроз трансплантата, который, по литературным данным, наблюдается у 10—12% больных. Для профилактики некроза в первые часы и дни после пластики пищевода целесообразно проводить повторные сеансы гипербарической оксигенации, которая способствует адаптации и стабилизации кровообращения в трансплантате и помогает справиться с явлениями преходящей ишемии, которые почти неизбежны после мобилизации кишки или желудка в связи как с операционной травмой, так и изменившимися условиями кровоснабжения. При развившемся некрозе трансплантат необходимо удалить полностью или частично.
Это легко сделать при подкожном его расположении и гораздо сложнее (с худшим прогнозом) при загрудинном и особенно внутриплевральном.

Другим серьезным осложнением является недостаточность швов анастомоза между пищеводом и трансплантатом. В таких случаях необходимо полностью исключить питание через рот; гастростому следует держать открытой в целях декомпрессии. Область скопления гноя дренируют, назначают массивную антибактериальную терапию и полноценное парентеральное питание.

Отдаленные результаты восстановительных операций в большинстве случаев хорошие.

 
« Пред.   След. »