Главная страница arrow Фониатрия arrow Нарушения голосового аппарата при дисгормональных гинекологических заболеваниях





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Нарушения голосового аппарата при дисгормональных гинекологических заболеваниях

В статье дан анализ частоты возникновения и особенностей патологии голосового аппарата при дисгормональных гинекологических заболеваниях репродуктивного и климактерического периода. Приведена комплексная методика диагностики и лечения, включающая наблюдение пациентки фониатром совместно с гинекологомэндокринологом, психоневрологом, фонопедом.

Применялись препараты для коррекции уровня половых гормонов, дыхательные упражнения и фонопедические занятия с использованием биологической обратной связи, препараты для коррекции психоэмоционального статуса, венозного тонуса, физиотерапевтические методы лечения. Рассмотрены показания и противопоказания к применению гормональных препаратов при лечении дисгормональных гинекологических заболеваний у лиц голосо-речевых профессий.

голосовой аппарат, дисгормональные гинекологические заболевания, диагностика, клиника, лечение.

Гортань — гормонозависимый орган, очень чутко реагирующий на различные гормональные воздействия и колебания уровня гормонов в организме. Функция гортани в значительной мере зависит от баланса половых гормонов в организме в связи с локализацией их рецепторов в мезенхимальном слое тканей гортани [13, 24, 25], вследствие чего степень анатомического и функционального развития гортани может служить одним из вторичных половых признаков.

Гортань у лиц женского пола особенно тонко реагирует на колебания уровня половых гормонов в организме. Эти изменения проявляются во все возрастные периоды [1, 6], а также при циклических изменениях гормонального фона (менструальный цикл) [9, 12, 16, 19–21, 26, 27], при беременности [8], в период климакса [2, 15], и, наконец, в постменопаузе [23].

В последние годы все большее число женщин предпочитает использовать гормональную контрацепцию, многие пациентки получают эстроген-гестагенные препараты, а при ряде заболеваний и андрогены по поводу различной гинекологической эндокринной патологии. И здесь одним из первых и самых ранних признаков вирилизации являются голосовые расстройства, иногда выявляемые только при инструментальном обследовании [3, 14, 17, 18, 22, 28]. Полученные данные могут помочь гинекологу скорректировать дозу гормонов, а в ряде случаев предпочесть другой способ лечения. Особенно это важно для женщин речевых и вокальных профессий [4, 5].

В отечественной литературе работы, посвященные изучению воздействия половых гормонов на голосовой аппарат, встречаются крайне редко [7-11].

С целью выявления взаимосвязи между нарушениями голоса и гинекологической патологией, а также создания алгоритма обследования и лечения таких пациенток нами были осмотрены 260 больных с различными гинекологическими заболеваниями. Контрольная группа — 30 пациенток.

Из обследованных 160 пациенток с дисгормональной гинекологической патологией нарушения голоса были выявлены у 76 (48%) человек. Из 100 женщин, находящихся в климактерическом периоде, голосовые расстройства обнаружены у 45 (45%). Таким образом, 121 пациентка имела нарушения голоса и гинекологические заболевания. В первой группе возраст больных был в пределах 20–47 лет, во второй — от 40 до 60 лет. Большая часть (68%) пациенток находилась в наиболее трудоспособном возрасте от 30 до 50 лет. Большинство обследованных (84%) составили пациентки, активно пользующиеся голосом.

Были обследованы 160 больных с дисгормональной гинекологической патологией репродуктивного возраста, проходивших лечение в клинике гинекологии РМАПО по поводу аденомиоза, миомы матки, дисфункциональных маточных кровотечений. Все пациентки получали медикаментозное или комбинированное лечение. У 76 (48%) пациенток обнаружены нарушения голоса (I–III степени охриплости по шкале Janagihara), которые и явились предметом нашего исследования.

По нозологическим формам больные распределялись следующим образом: у 34 (45,3%) пациенток была диагностирована миома матки, у 24 (31,6%) — аденомиоз и у 18 (23,1%) — дисфункциональные маточные кровотечения. Средний возраст больных составлял 41,6 года.

При исследовании гормонального профиля у больных всех групп определялась относительная или абсолютная гиперэстрогения на фоне недостаточности желтого тела, двухфазного менструального цикла и ановуляции, что совпадает с данными литературы относительно патогенеза данных заболеваний. Отсюда логически вытекает необходимость коррекции этих нарушений с использованием препаратов, включающих гестагены.

Таким препаратом является норколут — норэтистерон, производное 19-норстероидов, норстероид гестагенного типа, обладающий наряду с гестагенными свойствами выраженным антиэстрогенным действием. Этот препарат, обладающий главным образом гестагенными свойствами, проявляет значительный антиэстрогенный и минимальный эстрогенный и андрогенный эффект, вследствие чего применяется в гинекологии для лечения широкого спектра дисгормональных гинекологических расстройств.

Из 76 пациенток с дисгормональными гинекологическими заболеваниями 34 человека страдали миомой матки. В данной группе у 38,3% больных выявлен хронический ларингит. У женщин, страдающих аденомиозом, голосовые расстройства были следующими: гипотонусная дисфония (37,5%), хронический ларингит (37,5%), неспецифический монохордит (8,3%), ангиоматозный полип (4,2%), варикозно-расширенные сосуды слизистой оболочки голосовых складок (4,2%), рецидивирующий полипоз голосовых складок (8,3%). При дисфункциональных маточных кровотечениях распределение патологии голосового аппарата выглядело следующим образом: гипотонусная дисфония (77,8%), хронический ларингит (16,7%), неспецифический монохордит (5,5%).

Больные с гипотонусной дисфонией составили наибольшую группу голосовых расстройств с превалированием пациенток с функциональными изменениями в половых органах, из 30 пациенток 46,7% страдали дисфункциональными маточными кровотечениями, 23,3% имели миому матки и 30% — аденомиоз (в подавляющем большинстве I степени).

Гипотонусная дисфония при дисгормональных голосовых расстройствах выявлялась в основном у пациенток с дисфункциональными маточными кровотечениями (46,7% от общего числа пациенток с гипотонусными дисфониями), характеризовалась наличием психопатологических расстройств, сформировавшихся на фоне имеющихся гинекологических проблем (в первую очередь бесплодия). При слуховой оценке у 25 человек отмечена I–II степень охриплости (шкала Janagihara, 1966): среднее время максимальной фонации (ВМФ) 15,6 3,8 с и 10,2 0,6 с, интенсивность голоса 68,5 1,2 дБ и 59,7 1,2 дБ. На фонетограмме данная патология характеризовалась сужением рабочего диапазона голоса со скачкообразной линией на «форте» и изменением ее кривизны на «пиано» (голосовое поле 75 5,7%). При низком уровне гемоглобина вследствие массивных кровопотерь при маточных кровотечениях изменение тонуса голосовых складок было наиболее выраженным, длительность течения заболевания обусловливала наличие микрогеморрагий по свободному краю голосовых складок.

При обследовании пациенток с органическими поражениями голосовых складок у 25 человек диагностирован хронический катаральный ларингит. При слуховой оценке голоса I степень охриплости отмечена у 16 человек, II степень — у 6, III степень — у 3; ВМФ 11,3 4,1 с и 9,4 1,1 с; интенсивность голоса до и после нагрузочного теста была соответственно 70,1 2,1 дБ и 63,6 2,0 дБ; голосовое поле составило 47 4,9% по сравнению с контрольной группой для этого возраста.

Неспецифический монохордит у 8 пациенток характеризовался длительностью течения и неэффективностью проводимого ранее лечения, охриплость при слуховой оценке: I степень — у 2 человек, II степень — у 5, III степень — у 1 больного, ВМФ 13,2 2,9 с и 9,4 1,7 с; интенсивность голоса 65,3 2,5 дБ и 55,1 1,9 дБ; голосовое поле — 51 2,1%.

Варикозно-расширенные сосуды слизистой оболочки голосовых складок выявлены у 5 женщин (4 страдали миомой матки и 1 — аденомиозом), ВМФ 16,2 3,4 с и 13,2 2,1 с, интенсивность голоса 71,8 2,4 дБ и 65,2 3,1 дБ, площадь голосового поля — 67 3,2%. Ангиоматозный полип у 6 человек диагностирован при миоме матки (5 человек) и аденомиозе (1 женщина). При слуховой оценке охриплость I степени — у 1 человека, II степени — у 2, III степени — у 2, ВМФ 12,8 2,7 с и 9,5 0,6 с, интенсивность голоса — 61,4 2,5 дБ и 57,1 1,5 дБ, голосовое поле — 57 5,1%. Рецидивирующий полипоз голосовых складок (2 женщины с аденомиозом II степени) характеризовался IV степенью охриплости, ВМФ 10,1 1,3 с и 7,2 1,1 с, интенсивность голоса 50,2 1,9 дБ и 47,9 1,0 дБ, голосовое поле 37 1,7%.

Экспериментально-психологическое тестирование выявило выраженные изменения (астенодепрессивный синдром) только у пациенток последней подгруппы, связанные как с длительностью голосового нарушения и невозможностью профессионального использования голоса, так и обусловленные гинекологическим заболеванием с болевым синдромом.

Таким образом, органические изменения голосового аппарата при дисгормональных гинекологических заболеваниях превалировали при миоме матки и аденомиозе. Хронические воспалительные заболевания гортани отмечены у больных с малыми сроками миомы матки (4–6 нед) и I степенью аденомиоза. Ограниченные поражения (варикозное расширение сосудов слизистой оболочки голосовых складок, неспецифический монохордит, ангиоматозные полипы) встречались у пациенток с миомой матки (срок 6–8 нед) и аденомиозом I–II степени; распространенный процесс (рецидивирующий полипоз голосовых складок) соответствовал аденомиозу тела матки II–III степени (т. е. распространенному узловому процессу в полости матки).

В группе больных с органическим поражением голосового аппарата практически не наблюдались патопсихологические расстройства, за исключением 2 пациенток с депрессивным синдромом, обусловленным тяжестью течения гинекологического заболевания. Видео- и микроларингостробоскопическая картина характеризовалась значительными патологическими изменениями, ведущими к охриплости и невозможностью работы по специальности.

Итак, функциональные голосовые расстройства чаще встречались при дисфункциональных маточных кровотечениях, т. е. дисфункции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники- матка проявлялись в виде гипотонусной дисфонии и усугублялись наличием патопсихологических расстройств. Органическая патология голосового аппарата превалировала при миоме матки и аденомиозе, которые имеют органический субстрат. У этих пациенток практически не отмечены психоэмоциональные расстройства.

Из 100 обследованных женщин, находящихся в климактерическом периоде (40–60 лет), климактерический синдром (КС) был выявлен у 47, а нарушения голоса — у 45 женщин. Степень тяжести КС определялась с помощью менопаузального индекса Купермана в модификации Уваровой и в выявленной группе больных была легкой у 32 (68%) женщин и средней степени тяжести — у 15 (32%) человек.

34 женщины отмечали хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, треть женщин (15 человек) страдали гипертонической болезнью. У 76 пациенток в анамнезе были психоэмоциональные стрессы, связанные с семейными или профессиональными проблемами, у 70 человек стрессовая ситуация сохранялась на момент обследования. При патопсихологическом обследовании у 17 пациенток был выявлен астеноневротический синдром, у 6 — с ипохондрической фиксацией личности.

При ЛОР-осмотре у пациенток преобладали вазомоторные расстройства, что объясняется генезом климактерического синдрома, а также субатрофические процессы, которые развивались на фоне дефицита эстрогенов в постменопаузе (эти жалобы отмечены в основном у женщин после 50 лет).

При исследовании уровня половых гормонов имелась тенденция к увеличению синтеза пептидных гормонов (лютеотропного и фолликулстимулирующего), понижению уровня эстрадиола, прогестерона и относительному увеличению концентрации тестостерона в плазме крови.

Среди 45 женщин, страдающих голосовыми нарушениями в климактерическом периоде, жалобы на изменение голоса отмечены у 32 пациенток, у остальных 13 патология голосового аппарата была выявлена при направленном расспросе и осмотре. При этом у 14 (31%) человек наблюдалась картина, характерная для мутации, что с учетом ларингоскопической картины позволило нам выделить такое понятие, как «климактерическая дисфония». У 17 (38%) женщин диагностированы функциональные изменения, выражающиеся в дисфонии психогенного характера и гипотонусных состояниях голосовых складок. Органические изменения установлены у 14 (31%) пациенток и проявлялись в основном нарушениями стенки сосудов голосовых складок (варикозно-измененные сосуды, монохордит, ангиоматозный полип) — у 8 (17,8%) человек и хроническими субатрофическими изменениями (хронический субатрофический ларингит) — у 6 (13,2%) пациенток.

Функциональные голосовые расстройства были выявлены у 17 пациенток, находящихся в климактерическом периоде (38% всех голосовых расстройств), их средний возраст 52,1 2,3 года. Особенностью этой группы было наличие в анамнезе психоэмоциональных стрессов (70,6% — 12 человек) и голосовых расстройств в репродуктивном периоде (30% — 5 человек).

При слуховой оценке голоса охриплость I степени установлена у 15 человек, II степени — у 2 пациенток, ВМФ в данной группе составило 15,4 0,8 с и 12,2 1,0 с соответственно, голосовое поле 69,5 1,1% по сравнению с контрольной группой женщин этого возраста.

Патопсихологические расстройства у этой группы пациенток выглядели следующим образом: астенодепрессивный синдром — 2 пациентки, истерический синдром — 3, у 1 женщины наблюдались депрессивно-ипохондрические нарушения.

При установлении диагноза «климактерическая дисфония» основными жалобами у 14 пациенток этой группы были нестабильность тембра голоса, диплофония, высокая утомляемость голоса, невозможность длительной голосовой нагрузки. Средний возраст пациенток в данной группе составил 48,1 1,5 года, из них 8 женщин находились в пременопаузе, и у 6 отмечено наступление менопаузы. В климактерических жалобах преобладали нейровегетативные расстройства (приливы, головные боли).

При ларингоскопии наблюдалась гиперемия слизистой оболочки голосовых складок, обильно покрытых слизью, с несмыканием и образованием «мутационного треугольника» в задней трети голосовых складок при фонации. Подобные изменения характерны для пубертата при становлении голоса как у мальчиков, так и девочек.

При микроларингоскопии отмечали застойное полнокровие сосудов слизистой оболочки голосовых складок, симптом смещения слизистой оболочки по свободному краю положителен.

При слуховой оценке голоса глухой голос выявлен у 4 женщин, легкая степень охриплости определена в 7 случаях, средней степени — у 3 пациенток.

Время максимальной фонации в данной группе больных до и после дозированной голосовой нагрузки было соответственно 12,4 0,5 с и 8,2 1,1 с. Интенсивность голоса 59,3 2,6 дБ и 54,2 1,7 дБ соответственно. Голосовое поле — 49,2 2,0% по сравнению с контрольной группой этого возраста.

Среднее время выполнения теста Шульте равно 70,2 1,1 с, уровень тревожности по тесту Спилбергера 48 баллов. У 4 женщин отмечены психопатологические расстройства в форме астенодепрессивного синдрома.

В группе больных с органическими поражениями голосовых складок средний возраст был 53 1,2 года. При субатрофическом ларингите ВМФ составило 10,3 1,1 с и 8,2 1,3 с, интенсивность голоса — 62,3 2,4 дБ и 58,1 1,1 дБ, голосовое поле 60,1 3,1% по сравнению с контрольной группой.

При нодозных поражениях голосовых складок жалобы, клиническая картина и данные объективных исследований соответствовали нозологическим параметрам больных с дисгормональными гинекологическими заболеваниями.

Данные патопсихологических исследований в группе органических поражений голосовых складок не отличались от контрольной группы и составили соответственно 38 1,3 с (таблицы Шульте) и 43 балла по тесту тревожности Спилбергера. Таким образом, при обследовании пациенток климактерического возраста мы диагностировали как функциональные, так и органические изменения голосового аппарата.

Нами были выявлены следующие закономерности. Функциональные голосовые расстройства наблюдались во всех возрастных группах пациенток климактерического периода с превалированием психоэмоциональных проявлений климактерического синдрома. Климактерическая дисфония наблюдалась у пациенток в пременопаузе и характеризовалась клинической картиной гортани, сходной с мутацией, происходящей во время гормональной перестройки организма в пубертате. Среди проявлений климактерического синдрома преобладали нейровегетативные симптомы. Нодозные органические поражения голосовых складок встречались во всех возрастных группах и не имели корреляции с какой-либо группой симптомов климактерического синдрома. Субатрофические изменения в гортани отмечены в старшей возрастной группе пациенток, находящихся более 5 лет в постменопаузе.

Особенностью восстановительного лечения больных с нарушениями голоса при дисгормональных гинекологических заболеваниях является индивидуальный подход к каждой пациентке с учетом всех аспектов ее статуса — возраста, анамнеза (как гинекологического, учитывая тип принимаемого препарата, гормональный баланс и т. д., так и голосового).

Обязательным при лечении таких пациенток является комплексность обследования бригадой специалистов (фониатр, гинеколог-эндокринолог, психоневролог, фонопед) и контроль в динамике лечения. Большое значение имеет консультирование пациенток в отделении гинекологии с целью выявления групп риска по возникновению голосовых нарушений и комплексному совместному их лечению на ранних этапах заболевания.

Комплекс лечения у больных с функциональными нарушениями голоса предусматривал нормализацию психоэмоционального состояния, фонопедический комплекс реабилитации с применением биологической обратной связи и нейролингвистического программирования, медикаментозное воздействие (как направленное на нормализацию микроциркуляции сосудов гортани, восстановление мышечного тонуса, так и коррекцию уровня половых гормонов), физиотерапевтические методы лечения, а также меры профилактики нарушений голоса в процессе лечения гинекологической патологии.

Нодозные поражения голосовых складок требовали микрохирургического эндоларингеального вмешательства.

Изучение отдаленных результатов лечения проводили в сроки от 0,5 года до 4 лет. Все пациентки осматривались до, в процессе и после курса комплексного лечения с применением фониатрических, психоневрологических и гормональных методов воздействия, а также в течение приема гормонального препарата первый год каждые 3 мес, а в дальнейшем — один раз в полгода. Оценка эффективности лечения проводилась с помощью комплекса клинических и инструментальных методов исследования.

Степень нормализации голосовой функции оценивали по следующим параметрам: увеличению длительности фонационного дыхания, интенсивности голоса, отсутствию добавочных призвуков, изменяющих тембр, расширению диапазона звучания, улучшению адаптации к голосовым нагрузкам. Кроме того, учитывали субъективные ощущения пациенток, улучшение общего и психического состояния. Результаты восстановления голоса оценивали по 3-балльной шкале.

В результате лечения больных с нарушениями голоса и дисгормональными гинекологическими заболеваниями были получены следующие результаты. Нормальный голос (1 балл) был выявлен у 51 (67%) пациентки из 1-й группы (дисгормональные заболевания репродуктивного периода), улучшение голоса (2 балла) — у 16 (21%) и частичное восстановление (3 балла) — у 9 (12%) женщин.

У 4 женщин нарушения голоса сохранялись на фоне гормональной терапии (норколут) и снижение тембра и нестабильность голоса наступили после 5–6 циклов. В этих случаях было рекомендовано отменить препарат и прибегнуть к хирургическому методу лечения. Проведенное впоследствии комплексное фонопедическое лечение позволило стабилизировать голос на удобной для пациентки тональности. Остальные 5 пациенток имели психогенные нарушения голоса, рецидивирующие при стрессовых ситуациях и купирующиеся амбулаторно.

По слуховой оценке у 58 (78%) пациенток голос улучшился, расширился диапазон голоса (60 человек — 80%), увеличилась интенсивность голоса, увеличилось время максимальной фонации в среднем до 18,1 0,6 с.

В результате проведенного лечения пациенток, находящихся в климактерическом периоде, у 38 (84%) женщин были достигнуты хорошие результаты. Звучание голоса оценено 1 баллом у 28 (62%) человек, 2 баллами у 10 (22%). Голос стал стабильным, чистым, при ларингоскопии в динамике отмечена нормализация картины у пациенток с функциональной дисфонией и органической патологией.

В случаях климактерической дисфонии нормализация картины наступила с установлением стойкой постменопаузы у 9 (20%) пациенток, и у 3 (6,6%) женщин под воздействием комплексного лечения значительно уменьшилась гиперемия, отечность слизистой оболочки голосовых складок, голос стал чище и звонче. У 6 больных сохранились жалобы на охриплость, снижение тембра голоса. Эти пациентки имели выраженный гипотонус голосовых складок, сопутствующую патологию (гипертоническая болезнь IIА степени). Голос у этих пациенток сохранялся ниже их привычного тембра, однако стал более стабильным и в результате комплексного лечения они были адаптированы к его использованию.


Вестник оториноларингологии, N 5–2000, стр. 22-26

Литература:

1. Бойкова Н. Э. Сравнительная характеристика фонетограмм женского голоса в различные возрастные периоды. Новости оторинолар 1998; 2: 14: 102–104.

2. Бойкова Н. Э., Василенко Ю. С. Голосовой аппарат в климактерическом периоде. Моск мед журн 1998; 5: 24–28.

3. Бойкова Н. Э., Василенко Ю. С., Саркисов С. Э. Клиника, диагностика и лечение нарушений голоса при гормональной терапии гинекологических заболеваний. Актуальные проблемы фониатрии: Тез. докл. междунар. симпозиума 29–31 мая, Екатеринбург. М 1996; 59–60.

4. Василенко Ю. С., Бойкова Н. Э. О взаимосвязи нарушения голоса у женщин с заболеваниями женской половой сферы. Актуальные проблемы оториноларингологии: Респ. сб. трудов. М 1994–1995; 34: 58–61.

5. Василенко Ю. С., Бойкова Н. Э., Орлова О. С. Эндокринные нарушения голоса. Метод. рекомендации. М 1997.

6. Василенко Ю. С., Иванченко Г. Ф. Функциональное состояние гортани в возрастном аспекте. Тр. МНИИ уха, горла и носа 1977; 23: 75–79.

7. Воячек В. И. Соотношение между горлом, носом и ухом и заболеваниями женской половой сферы. Руков. по женским болезням Л. А. Кривского. Л 1931; 183–189.

8. Леонова В. И. Состояние ЛОР-органов при беременности: Дис. … канд. мед. наук. М 1961.

9. Петров В. И., Анцынкина В. И. Состояние голосового аппарата певицы во время менструального периода. Вестн оторинолар 1936; 5: 65–71.

10. Потапов И. И. Состояние верхних дыхательных путей в связи с гинекологическими заболеваниями. Вестн оторинолар 1928; 4–5: 520–525.

11. Чернобельский С. И. О гормональных нарушениях голоса. Вестн оторинолар 1989; 4: 85.

12. Abitbol J., de Brux J. et al. Does a hormonal vocal cord cycle exist in women? Study of vocal premenstrual syndrome in voice performer by videostroboscopy — glottography and cytology on 38 woman. J Voice 1989; 3: 162.

13. Аbramson A. J. et al. Estrogen receptors in the human larynx. Clinical study of the singing voice. Transci pts 13 th Symp. Care professional voice 1984; 2: 409–413.

14. Bonneville J. Virilisation hormonale de la voix fгeminine. Ann Med Nancy 1978; 17: 15: 729–733.

15. Boulet M. J., Oddens B. J. Female voice changes in peri- and postmenopausal period — original research. Maturitas 1996; 26: 15–21.

16. Brodnitz F. S. Menstrual cycle and voice quality. Arch Otolaryngol 1979; 105: 5: 300.

17. Соrnut G., Vallancien B. Masculinisation de la voix par les androgгenes. J franc ORL 1967; 16: 77–104.

18. Damstг e P. H. Voice change in adult woman caused by virilising agents. J Speech Disord 1967; 32: 2: 126–132.

19. Davis C. B. et al. The effects of premenstrual syndrome (PMS) on the female singer. J Voice 1993; 7: 4: 337–353.

20. Неinemann M. Hormone und Stimme. Lei pzig 1976.

21. Нiggin M. B., Sarman J. H. Variations in vocal frequency perturbation across the menstrual cycle. J Voice 1989; 3: 233–253.

22. Ноеg U., Thomsen K., Zilstorff-Pedersen K. Variations de la voix chez la femme aprгes traitment par prгeparation androgenique. Ugeskr Laeeg 1962; 124: 185–186.

23. Нulpe C., Onnis G. L. et al. Possible similar answers in vaginal and oral hollow cytology. Clin Exp Obstet Gynaecol 1990; 17: 1: 43–46.

24. Маrsigliante S., Muscella A., Resta L., Storelli C. Human larynx expresses isoforms of the oestrogen receptor. Cancer Lett 1996; 99: 2: 191–196.

25. Pеrello J., Comas J. La citologica exfoliativa de la laringe en el ciclo genital femenino. Acta oto-rhino-laring Ib Am 1960; 11: 301–306.

26. Silverman E. M., Zimmer C. H. Effect of the menstrual cycle on voice quality. Arch Otol 1978; 104: 7–10.

27. Smith Frable M. A. Hoarseness a symptom of premenstrual tension. Arch Otol 1962; 75: 66–68.

28. Terracol J. Les troubles laryngг es d'origine hormonale. Montpell Med 1959; 60: 226–236.

Н. Э. Бойкова, Ю. С. Василенко, С. Э. Саркисов

Московский НИИ уха, горла и носа (дир.— проф. А. И. Крюков) МЗ РФ, клиника гинекологии (и.о. зав.— канд. мед. наук С. Э. Саркисов) Российской медицинской академии последипломного образования

 
« Пред.   След. »