Главная страница arrow Фониатрия arrow Хирургическое лечение паралитических стенозов гортани





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Хирургическое лечение паралитических стенозов гортани
Автор Шевчук Вадим Германович   

 Среди заболеваний, сопровождающихся временным или стойким нарушением голосовой, дыхательной и разделительной функций, односторонние и двусторонние невриты блуждающего нерва и его конечной ветви – возвратного гортанного нерва, содержащего двигательные и чувствительные волокна, занимают существенный вес.

Генез функциональных нарушений названного нерва отличается значительным разнообразием. Это различные заболевания ЦНС,

Таблица 2.

Алгоритм оценки ларингоскопической картины

Результаты ларингоскопии


Подвижность половины гортани

Положение голосовых складок при фонации

Положение голосовых складок при дыхании

Тонус и форма голосовых складок при фонации

Положение других анатомических образований при фонации и дыхании


Полная

Срединное

Крайне боковое

Нормальный

Нормальное

Ограниченная

Парамедиальное

Парамедиальное

Ослабленный

Отсутствует с одной стороны

Срединное с одной стороны, парамедиальное с другой

Крайнее с одной стороны, парамедиальное с другой

Отсутствует

Необычное, чаще вестибулярных складок и черпаловидных хрящей

Отсутствует

Образующие узкий треугольник с основанием сзади

Срединное

Ослабленный двусторонний при сомкнутых переднйх концах вокальных отростков (форма песочных часов) или одностороннее

Срединное с одной стороны, крайнее с другой


образований стволовой части головного мозга и основания черепа. Иными словами, имеющие корковую, ядерно-стволовую, корково-проводниковую (псевдобульбарную) и базокраниальную локализации [Ходос, 1981; Коллинз Р. Д., 1986; Скоромец А. А., 1989; Василенко Ю. С., 2000]. Разумеется, что решение диагностических и терапевтических задач, возникающих в связи с изменениями со стороны блуждающего нерва и его ветвей, имеющих указанную локализацию, относятся к компетентности психиатров, невропатологов и терапевтов. В отличие от перечисленных представителей медицинских дисциплин, оториноларинголог должен быть ориентирован и знаком с дифференциально-диагностическими задачами, возникающими при перечисленных односторонних поражениях центральных образований блуждающего нерва. Это объясняется тем, что он может осуществить порою более детальное обследование, позволяющее выявить особенности чувствительных и двигательных расстройств, благодаря владению эндоскопическими и другими способами исследования.

Иная задача стоит перед отоларингологами, когда речь идет о поражениях основного ствола блуждающего нерва и его ветвей. При поражениях этого уровня перед ними зачастую возникают не только диагностические, но и терапевтические задачи, которые он должен выполнять самостоятельно. Так бывает когда в результате той или иной патологии, в том числе инфекционной природы, или травмы, включая хирургическую, возникают одно или двусторонние расстройства двигательной функции внутренних мышц гортани. Они, как известно, сопровождаются расстройством фонаторной (одно- или двусторонние временные или стойкие параличи внутренних мышц гортани) и дыхательной функций (двусторонний паралич парной задней черпалоперстневидной мышцы). Как первые, так и вторые последствия тягостно отражаются на состоянии пострадавших и требуют определенной, в том числе часто хирургической коррекции, преследующей цель восстановить фонаторную и дыхательную функции. Значение такой задачи переоценить трудно. Это связано с тем, что удачное решение такой проблемы возвращает больному необходимый жизненный комфорт. Однако успех такой терапии зависит во многом от правильного подбора больных для обоснованного выбора лечения. Это тем более важно, как следует из выше изложенного, что особенности расстройств внутренних мышц отличаются большим разнообразием по своей причине и разнообразием проявлений.

Поэтому, когда речь идет о подборе больных для хирургического лечения паралитических стенозов и афоний гортани, необходим точный диагноз. В связи с этим мы провели работу по формированию дифференциально-диагностических таблиц (табл. 3). Их использование оправдало внедрение названных таблиц, как в консультативную работу отоларингологов, так и в диагностику паралитических

Таблица 3

Основные дифференциально-диагностические признаки функциональных расстройств блуждающего нерва и образований ЦНС, имеющих отношение к его деятельности, на различных уровнях поражения


Локализация поражения

Корковая

Ядерно-стволовая

Корково-проводниковая (псевдобульбарная)

Базокраниальная

Перефирическая

Наиболее характерно расстройство речевой функции, характеризирующееся моторной, моторно-афферентной, сенсорной и тотальной афазиями в связи с поражениями, локализующимися в заднем отделе нижней лобной извилины (зона Брока), в среднем и заднем отделах верхней височной извилины (зона Вернике) или на всем протяжении между ними

Признаки вовлечения образований образований ствола (IX, XII, контралатеральная гемиплегия — с-м Авелиса), (IX, XII, с-м Горнера, атаксия, контралатеральная гемианестезия — с-м Валленберга-Захарченко), (IX,XI,XII, контралатеральный спастический гемипарез- с-м Волештейна), (II,Y,YII, ухудшение зрения, боль в супраорбитальной области, парез мимической мускулатуры, затрудненное глотание, контралатеральный спастический гемипарез- с-м Глика)

Симптоматика в основном сходна с той, которая обнаруживается при ядерно-стволовой локализацией процесса. Однако, отличительной особенностью этой локализации является выявление рефлексов орального автоматизма (хоботковый, ладонно-ротоголовной, языко-губный и др.), насильственный смех и плач; отсутствие признаков поражения периферических нейронов (атрофия, фасциальные поддергивания и др.)

Симптоматика одностороннего поражения чувствительной, двигательной и вегетативной иннервации Х пары, а также нарушение с соответствующей стороны черепных нервов, расположенных в непосредственной близости (IX,XI,XII). В отличие от ядерно-стволовых и псевдобульбарных не выявляются признаки поражения пирамиды продолговатого мозга и псевдобульбарные симптомы

Зависит от уровня поражения: у места выхода из черепа — одностороннее нарушение двигательной, чувствительной и вегетативной иннервации. Проявляется это парестезией или изменением чувствительности в наружном слуховом проходе и на задней поверхности ушной раковины, неподвижностью половины мягкого неба, затруднением глотания и изменением голоса из-за пареза или паралича внутренних мышц гортани. При поражении верхнего гортанного нерва- одностороннее нарушение чувствительности гортани до подскладкового пространства, парез или паралич щитоперстневидной мышцы. При поражении возвратного гортанного нерва — односторонние парез или паралич внутренних мышц гортани, нарушение чувствительности в подскладковом отделе гортани и начальном отделе трахеи

стенозов, лечению которых коллектив нашей клиники уделял внимание на протяжении последних 30 лет. При этом он не игнорировал возможности

консервативной лекарственной терапии, особенно в тех случаях, когда больные обращались за помощью вначале появления первых признаков функциональной несостоятельности внутренних мышц гортани. Кроме этого, в отдельных случаях на фоне такой терапии, стенозов, тяжести состояния, связанного с канюльной трахеостомой и бесперспективности улучшения дыхания естественным путем больным предлагалось хирургическое лечение. К нему, как правило, наши пациенты после необходимых пояснений, характеризующих суть операции и последующий ожидаемый результат, относились позитивно.

Как известно, суть хирургических методик, направленных на ликвидацию паралитических стенозов, сводится к приданию латеропозиции одной голосовой складке. Если рассматривать по принципиальным позициям подходы к решению этой задачи, то можно выделить основные. К их числу можно причислить: 1) хордэктомию или аритеноидхордэктомию; 2) рассечение или остроугловое иссечение задней трети голосовой складки, включающей голосовой отросток черпаловидного хряща; 3) поворот голосового отростка черпаловидного хряща в латеральном направлении, что позволяет отвести голосовую складку в сторону; 4) перемещение голосовой складки в боковую позицию швами, проведенными выше и ниже её расположения и увязанными с наружной стороны пластинки щитовидного хряща.

В настоящее время эти хирургические манипуляции производят через разные подходы: эндоскопический, экстраларингеальный, эндоэкстраларингеальный и наружный или открытый после вскрытия просвета гортани. При этом большая часть такого рода вмешательств используется с применением современных достижений техники, эндоскопической и наркозной аппаратуры, лазерных хирургических установок и т. д., которые из-за финансовых трудностей, испытываемых Кыргызской Республикой нам недоступны.

В нашей работе мы использовали модифицированный вариант экстраларингеальной латерофиксации, описанный в работах О. Ю. Карповой [1984], И.А..Курилина, Ф. А. Тышко и Б. И. Павлых [1976]. Кроме этого, в качестве альтернативного мы прибегали к помощи способа, отличающегося особой надежностью и показанного при малых размерах гортани с острым углом, образуемого пластинками щитовидного хряща, и при комбинированных обструкциях просвета респираторного тракта, когда наряду с паралитическим стенозом гортани имеется рубцовая деформация просвета трахеи на других уровнях её шейного отдела, обусловленная травмой, рубцеванием или трахеомаляцией. Именно при таких сочетанных изменениях, как правило, прове дение манипуляций, необходимых для выполнения реконструктивного хирургического вмешательства или хирургических манипуляций, нужных для длительной дилятации Т-образными трубками, осуществляется через срединный доступ. При наличии его под надежным визуальным контролем можно без особого труда и специальной аппаратурыосуществить латерофиксацию голосовой складки, предусматриваемой при эндоэкстраларингеальном подходе, пропагандируемом для использования рядом авторов [Kirchner F.R., 1982; Lichtenberger G., Toonill R.J., 1998].

Таким доступом и указанной методикой достижения латеропозиции мы успешно воспользовались в 2-х наблюдениях. Однако в подавляющем большинстве наших наблюдений (32 человека) указанный результат мы стремились достигнуть при выполнении, нами уже указанной модифицированной экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки.

Техника этой операции в нашем использовании сводилась к следующему. В подавляющем большинстве наблюдений, поскольку необходим контроль за состоянием дыхательной и фонаторной функций, мы производили операцию под региональной и местной инфильтрационной анестезией с НЛА, отработанной Т. А. Изаевой и А. И. Шевчук (1982) и дополненной нами подслизистой инъекцией 2% раствора новокаина в подскладочный регион и начальный отдел трахеи, которые иннервируются чувствительными волокнами возвратного гортанного нерва и который становится доступным после формирования временной бесканюльной трахеостомы.

Операция начинается, как следует из отмеченного, с трахеостомии, выполняемой в бесканюльном варианте, и далее с разреза кожи, в нашем исполнении чаще слева по проекции переднего края кивательной мышцы. Послойным рассечением тканей и отведением кивательной мышцы кзади подходим к заднему краю пластинки щитовидного хряща. Затем у него рассекаем нижний сжиматель глотки и с помощью ножниц под пластинкой щитовидного хряща пересекаем перстнещитовидный сустав. Это позволяет поднять пластинку щитовидного хряща и выйти к грушевидному синусу. После осторожной отсепаровки последнего без вскрытия просвета глотки получаем доступ к печатке и заднему отделу дуги перстневидного хряща, покрытых черпалоперстневидными мышцами. Далее рассекаем боковую черпалоперстневидную мышцу и парализованную заднюю с одноименным названием. После такой подготовки вскрываем просвет черпалоперстневидного сустава, ложечкой слегка нарушаем его суставные поверхности и накладываем три шва на вокальный отросток черпаловидного хряща, его верхушку и тело. Швы пропускаем через задний край пластинки щитовидного хряща, причем несколько выше расположения уровня сустава и других отделов черпаловидного хряща. После этого их увязываем (рис. 1). Операцию завершаем послойным ушиванием и формированием временной стойко зияющей бесканюльной трахеостомы. Последняя, как показывает практика, необходима, поскольку как бы тщательно не ушивалась рана под отслоенным грушевидным синусом и под слизистой оболочкой черпаловидного хряща появляется гематома, которая затрудняет дыхание. Через несколько дней она рассасывается и необходимость во временной трахеостоме отпадает. С неё мы снимаем швы и она закрывается самостоятельно. Разумеется, что в тех случаях, когда больные поступают с канюльной трахеостомой необходимость в бесканюльной отсутствует. Просто через несколько дней после восстановления дыхания больных следует деканюлировать.

Приведенные методические особенности выполнения экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки в какой-то степени модифицированы. Это можно утверждать по следующим особенностям выполнения хирургического вмешательства. К их числу можно причислить:

  1. региональную анестезию в сочетании с инфильтрационной, особенности которой отличаются не только блокадой верхнего гортанного нерва, но и подслизистой новокаиновой (лидокаиновой) инфильтрацией подскладкового пространства и начального отдела трахеи, что позволяет осуществлять операцию при полном обезболивании и отсутствии рефлекторных реакций, а так же контролировать её результат в пробе на состояние дыхания естественным путем и воспроизведение звуков;

  2. вскрытие просвета черпалоперстневидного сустава и легкое нарушение его поверхностей, что, с одной стороны, наряду с рассечением боковой черпалоперстневидной мышцы способствует более легкому его смещению, с другой – формированию в нем анкилоза, препятствующего возврату

голосовой складки к медиальной позиции;

  1. увязывание швов проведенных со стороны пластинки щитовидного хряща чуть выше, что позволяет раскрыть голосовую щель не только в горизонтальной, но и вертикальной плоскости, а следовательно, более значительно расширить её просвет;

  2. формирование временной бесканюльной трахеостомы взамен канюльной, что существенно облегчает течение послеоперационного периода и освобождает больных от осложнений, которые свойственны для трахеостомы, зияние которой поддерживается трахеостомической трубкой.

Описанная методика экстраларингеальной латерофиксации позволила восстановить дыхание естественным путем до необходимого уровня у 30 из 32 больных. Эти больные стали спокойно дышать при умеренной физической нагрузке. Такая его характеристика несомненно улучшила качество их жизни и трудоспособность, если их работа не была связана с тяжелым физическим трудом. И поэтому все они признали результат хирургического вмешательства положительным.

Только у 2-х больных операция оказалась неудачной. В одном из этих случаев из-за диагностической ошибки (у больной был не паралитический стеноз, а сросшиеся голосовые складки, что явилось следствием длительной интубации), в другомиз-за несостоятельности шва, которым оттягивалась голосовая складка и ошибочного наложения шва не на тело, а на мышечный отросток черпаловидного хряща, оттягивание которого привело голосовую складку в более медиальное расположение и большее её натяжение. Кстати, это осложнение операции навело нас на мысль использовать такой вариант хирургического лечения при односторонней паралитической афонии. Он был апробирован в одном наблюдении и оказался эффективным.

Таким образом, положительный результат использования экстраларингеальной латерофиксации в нашей модификации оказался результативным в 93,7 +4,3% (табл. 4). А если из числа оперированных убрать больную, которой в связи с диагностической ошибкой было необоснованно выполнено разбираемое хирургическое вмешательство, то результат окажется ещё лучшим и будет в относительном показателе равен 96,8+3,2%.


Оценка данных хирургического лечения срединного стеноза гортани. Таблица.4.

Результаты хирургического лечения

Срединный стеноз гортани

Абс.

В %

Положительный

30

93,7±4,3*

Неудовлетворительный

2

3,8±4,3

Всего:

32

100,0

Примечание: * — р<0,001 Достоверность была рассчитана по формуле оценки достоверности разности сравниваемых средних величин и найдена по таблице Стьюдента.


Заключая этот раздел, мы можем прийти к выводу, что описанные способы экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки и достижение такого же её положения с помощью альтернативного метода, выполняемого на открытой гортани, при правильном отборе больных заслуживают внимания. Они позволяют получить необходимый результат и могут быть приняты на вооружение ларингологами, посвятившими свои усилия борьбе с разбираемым тяжелым недугом, особенно в тех лечебных учреждениях, в которых по экономическим причинам отсутствует дорогостоящая современная аппаратура.

Выводы

  1. Дифференциально-диагностические таблицы, предложенные для оториноларинголога могут служить удобным подспорьем в определении локализации поражения, обусловливающего нарушение функций внутренних мышц гортани, иннервация которых связана с образованиями ЦНС, базокраниальным процессом и таковым по ходу блуждающего и возвратного гортанного нервов.

  2. Местная инфильтрационная анестезия, дополненная НЛА, блокадой верхних гортанных и разветвлений нижних гортанных нервов в области подскладкового пространства, позволяет добиться полного обезболивания и выполнить операцию на гортани, в том числе имеющую цель ликвидировать проявления паралитического стеноза, под контролем, позволяющим определить изменение дыхания и голоса в процессе выполнения хирургического вмешательства.

  3. Модифицированный вариант выполнения экстраларингеальной латерофиксации, дополненный вскрытием черпалоперстневидного сустава с соскабливанием суставной поверхности для получения его анкилоза и манипуляций, изменяющих высоту расположения голосовой складки отличается относительно легким послеоперационным периодом и позволяет добиться стойкого восстановления дыхания у 93,7+ 4,3% оперированных.

  4. Анализ послеоперационного состояния больных, когда наряду с экстраларингеальной латерофиксацией голосовой складки формируется временная стойкая бесканюльная трахеостома взамен канюльной, свидетельствует о целесообразности такой хирургической тактики, поскольку в состоянии оперированных не регистрируются выраженные рефлекторные реакции, пароксизмы кашля и другие изменения, связанные с присутствием трахеостомической трубки в кожно-трахеальном канале и в просвете трахеи.

  5. Ликвидация паралитического стеноза на открытой гортани по методике, предусматривающей отведение голосовой складки двумя швами, позволяющими приблизить её к пластинке щитовидного хряща после рассечения складки с вокальным отростком у тела черпаловидного хряща, может быть признана альтернативной и показанной в тех наблюдениях, когда маленькая гортань и острый угол, образованный пластинками щитовидного хряща, а так же в тех случаях, когда у больных имеется комбинированная обструкция просвета респираторного тракта, связанная с развитием названного стеноза и изменениями на уровне гортани или шейного отдела трахеи.


Практические рекомендации


Для определения локализации уровня поражения, обусловливающего изменения функций блуждающего нерва, можно использовать предложенные дифференциально-диагностические таблицы, облегчающие выполнение названной задачи, в том числе необходимые для отбора больных, нуждающихся в хирургическом лечении по поводу паралитического стеноза гортани.

С целью восстановления дыхания при паралитическом стенозе гортани можно рекомендовать модифицированный вариант экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки, в котором описанная методика выполнения операции дополнена: 1) методическими основами местной анестезии выключением чувствительной иннервации не только двусторонней блокадой верхнего гортанного нерва, но и подслизистым введением раствора анестетика в подскладочное пространство и начальный отдел трахеи, получающих чувствительную иннервацию от возвратного гортанного нерва; 2) хирургическими манипуляциями — пересечением боковой черпалоперстневидной мышцы, вскрытием черпалоперстневидного сустава и механическим воздействием на его суставную поверхность, что позволяет облегчить захват вокального отростка черпаловидного хряща и получить стойкий анкилоз названного сустава, необходимый для надежной фиксации голосовой складки, открывающей просвет голосовой щели; 3) взамен канюльной трахеостомии выполнять временную бесканюльную, что облегчает послеоперационное состояние оперированных.

При паралитическом стенозе, сочетающемся с обструкциями просвета респираторного тракта на уровне гортани и шейного отдела трахеи для достижения преследуемого результата, предлагается воспользоваться упрощенной методикой достижения латеропозиции голосовой складки на открытом респираторном тракте в пределах гортани и его шейного отдела.

 
« Пред.   След. »