Главная страница arrow Операции arrow Подслизистая резекция перегородки носа по Ф. C. Бокштейну





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Подслизистая резекция перегородки носа по Ф. C. Бокштейну

Исправление перегородки носа сегодня (септопластика)

Показания к резекции носовой перегородки.

Операция на носовой перегородке показана в случаях, когда существуют определенные расстройства, которые с достаточной ясностью можно поставить в причинную связь с имеющимися деформациями носовой перегородки. Сами по себе деформации, случайно обнаруженные, как бы они выражены ни были, обычно не служат показанием к операции.

Активное изображениеОднако, если имеется выраженная деформация носовой перегородки с умеренным расстройством дыхания в молодом возрасте, то надо учесть, что в дальнейшем, в связи с возрастным ослаблением сердечнососудистой деятельности, тонуса дыхательных мышц и т. д. эти деформации перегородки могут послужить причиной наступления функциональных расстройств. Оперировать же в пожилом возрасте труднее, а операция, рассчитанная на функциональную перестройку сложного дыхательного аппарата и приспособление всего организма к правильному носовому дыханию, может в этом возрасте не дать достаточного эффекта. Поэтому в таких случаях лучше устранить деформацию перегородки в молодости.

Активное изображениеСледует, по нашему мнению, также оперировать, если у человека молодого возраста имеется полная или почти полная обтурация одной половины носа вследствие искривления носовой перегородки, в то время как больной благодаря свободному дыханию через другую половину носа жалоб не предъявляет.

Активное изображениеВ отношении допустимого возраста для резекции перегородки мы вполне согласны с Л. Т. Левиным, производившим эту операцию с успехом как детям, так и взрослым, но, как. справедливо указывает этот автор, у детей и у лиц старше 48–50 лет показания для этой операции должны быть значительно сужены. Активное изображение

Очень часто при более или менее значительных искривлениях носовой перегородки одновременно имеется гиперплазия нижней или средней раковины (или concha bullosa), или обеих этих раковин на стороне, противоположной искривлению. Нередко именно на этой стороне наиболее сильным оказывается затруднение дыхания. Это можно установить и объективно по величине пятна от пара, осевшего при выдохе, на приставленном к носовым отверстиям холодном шпателе. Если в таких случаях ограничиться только резекцией носовой перегородки, то не получим улучшения проходимости носа не только на стороне, где имеется гипертрофия раковин, но  и на стороне искривления, так как гипертрофированные раковины, отдавливая ставшую подвижной после операции перегородку, не позволят ей принять сагиттальное положение, поэтому следует в таких случаях одновременно с резекцией перегородки произвести и частичную резекцию concha bullosa или подслизистую вазотомию нижних носовых раковин. Это легче и лучше сделать сразу же после резекции перегородки, если только необычное кровотечение или опасность наступления в дальнейшем синехий, вследствие грубого нарушения целости слизистой оболочка перегородки во время операции, не заставляют отложить конхотомию на другой сеанс (через месяц).

Нередко при искривлении передних отделов носовой перегородки наблюдается гипертрофия заднего конца нижней: раковины на суженной стороне (это устанавливается при помощи задней риноскопии до резекции перегородки или при передней риноскопии по окончании этой операции). Если эта гипертрофия резко выражена, то лучше тут же ее устранить.

Если при искривлении носовой перегородки узкая сторона более или менее удовлетворительно проходима для воздуха, а другая сторона обтурирована гипертрофированными раковинами, то лучше произвести сначала только конхотомию или подслизистую вазотомию. При недостаточном эффекте производят через 2–3 месяца резекцию носовой перегородки.

Если имеется гипертрофия мягких тканей носовой перегородки, то следует их иссечь ножницами (если они висячие) или (при подушкообразных гипертрофиях) разрушить гальванокаутером, радиоволной или лазером подслизистым путем. Большие технические трудности часто представляет устранение гипертрофии мягких тканей задних отделов сошника. Обычно они становятся доступными лишь после резекции (или мобилизации) носовой перегородки. Разрушение этих тканей гальванокаутером надо производить с чрезвычайной осторожностью, не прижигая одновременно раковин во избежание последующих синехий. Лучше пользоваться для этой цели конхотомами.

Нередко при искривлении носовой перегородки отмечается асимметрия строения решетчатой кости. На той стороне, где перегородка образует вогнутость, решетчатый лабиринт увеличен в размерах по сравнению с противоположной стороной.

В таких случаях следует одновременно с операцией на носовой перегородке произвести удаление части соответствующего решетчатого лабиринта, не удаляя по возможности средней раковины, а только поставив ее в более латеральное положение.

Кроме перечисленных выше показаний к резекции носовой перегородки, это вмешательство приходится также применять как предварительное мероприятие для выполнения других операции или для обеспечения лучших результатов этих операций.

К таким операциям относится вскрытие лобной пазухи, решетчатых клеток и основной пазухи, операции на слезном мешке и др.

В редких случаях резекция носовой перегородки производится для того, чтобы иметь возможность проводить ушной катетер для продувания евстахиевой трубы.

Техника резекции носовой перегородки. Положение больного, вpaчa, ассистентов я расположение инструментария такие же, как при других внутриносовых операциях. Необходимо добавить, что при резекции перегородки некоторые авторы, стремясь соединить выгоды сидячего и лежачего положения, применяют полусидячее положение больного. Больной лежит на спине с высоко поднятым туловищем, на узкой специальной кушетке, через которую перекидывается табуретка, на которую садится хирург.

Инструментарий. Для резекции носовой перегородки мы в настоящее время пользуемся следующими инструментами: 1) обычный носовой расширитель, 2) носорасширитель с удлиненными до 50 мм браншами (типа Киллиана) среднего размера, 3) брюшистый тонкий (глазной) скальпель, 4) щипцы носовые тампонные тонкие, 5) щипцы окончатые (типа Брюнингса), 6) конхотом носовой овальный, 7) элеватор острый или двойной, 8) элеватор тупой, 9) долото штыкообразное или прямое длинное, 10) носовые ножницы, 11) пинцет ушной, 12) зонды для ваты.

Анестезия. Наркоз или местная. Многие отечественные и зарубежные ринологи применяют при  инфильтрационной анестезии 1% раствор новокаина с добавлением одной капли адреналина на каждые 3–4 мл раствора. Инъекция производится под слизистую, вернее, поднадкостнично-поднадхрящнично по всей носовой перегородке и дну носе. Помимо, полной анестезии и анемизации, этим способом, по мнению применяющих его авторов, достигается еще частичное отделение слизистой, а также утолщение ее, облегчающее отсепаровку элеватором.

По нашему опыту, вполне достаточная анестезия и анемизация достигается тщательным смазыванием слизистой 10-20% раствором кокаина с примесью адреналина (3% дикаин также дает хорошую анестезию, но недостаточную анемизацию даже при добавлении адреналина).

Преимущество поверхностной анестезии заключается не только в ее простоте и легкости выполнения, но также в том, что при ней, ввиду отсутствия инфильтрации и, наоборот,— сокращения слизистой, хорошо вырисовываются все контуры носовой перегородки и ее деформаций, что позволяет произвести более точную и тщательную отслойку слизистой.

Троекратного смазывания раствором 10-20% кокаина с промежутками в 2 минуты обычно вполне достаточно. Для анестезии требуется не более 2–3 мл раствора. Само смазывание (лучше втирание) следует произвести при помощи тонкого ватника тщательно по всем изгибам и выступам перегородки, включай верхне-задние отделы ее (где расположены основные веточки крылонебного нерва). Необходимо также тщательно смазывать дно носа и особенно свод, где расположены решетчатые нервы. Для смазывания свода носа лучше применять зонд, отогнутый у конца на 1 см под углом в 120°. Поскольку передний край четырехугольного хряща, где проводится первый разрез при резекции носовой перегородки, находится еще в зоне перехода кожи в слизистую и часто докрыт кожистым покровом, мало поддающимся поверхностной анестезии, то целесообразно сделать здесь инъекцию 0,5–1 мл 1-2% раствора новокаина.

Техника самой операции. Первый разрез слизистой имеет важнейшее значение для всего последующего хода операции. Большая часть затруднений и неудач, как мы могли убедиться на опыте занятий с молодыми специалистами, зависит от неправильного выполнения этого. Первого момента операции.

Мы считаем наиболее целесообразным во всех случаях (за очень редкими исключениями) делать разрез на левой стороне, даже при смещении переднего края или вывихе четырехугольного хряща. Разрез обычно проводится, отступя не более чем на 3–4 мм от края хряща, а при смещении его — по самому ребру. Слишком далеко кзади сделанный разрез сильно затрудняет всю операцию.

Форма разреза у каждого автора имеет свои особенности. Мы обычно проводим слегка дугообразный разрез следующим образом: носорасширитель вводят левой рукой неглубоко, не дальше septum mobile, в левую ноздрю, причем указательный палец той же руки вводят в правую ноздрю и фиксируют переднюю часть четырехугольного хряща. В случаях, когда край этого хряща сильно смещен в сторону или же глубоко опускается в кожную перегородку, вклиниваясь между внутренними пластинками крыльных хрящей, следует, не пользуясь носорасширителем, отвести одновременно большим пальцем левой руки septum mobile вправо, чтобы высвободить, и фиксировать край хряща.

Разрез производят узким брюшистым (глазным) скальпелем; во избежание пореза крыла следует заднюю часть лезвия обернуть увлажненной ватой, оставляя свободным только кончик. Держа скальпель почти вертикально, вкалываем его в слизистую оболочку дна носа на 6–8 мм кзади и несколько латерально от переднего края хряща до кости. Проводим разрез кпереди по дну носа, затем, повернув скальпель лезвием к перегородке, продолжаем разрез по хрящу, отступя на 3–4 мм от края его и параллельно ему, до самой спинки носа. Преимущества такого разреза снизу вверх (имеется в виду сидячее положение больного со слегка запрокинутой назад головой) в том, что линия разреза не заливается кровью. Разрез ведут под контролем введенного с противоположной половины носа пальца (который довольно явственно ощущает все движения ножа) до хряща. Можно при этом надрезать и даже прорезать хрящ насквозь, но не затронуть при этом слизистую противоположной стороны.

Теперь острым элеватором начинают отсепаровку слизистой левой стороны. Чрезвычайно важно с самого начала найти правильный слой, т. е. отделить слизистую вместе с надхрящницей, которая является самой прочной частью покрова хряща. При правильной отслойке должна быть видна гладкая поверхность хряща, лишенная каких-либо сосудов. Наоборот, остатки фиброзного покрова при внимательном осмотре выдают себя своей матовостью и наличием местами сосудистых разветвлений.

В последнем случае следует этот слой вновь надрезать скальпелем и произвести дальнейшую отсепаровку до самого хряща, которая теперь происходит свободно тупым путем и без всякого кровотечения. Только у швов между хрящом и сошником и между сошником и небным гребешком, а в особенности в области crista nasalis anterior, слизистая более прочно спаяна со скелетом. Во избежание разрывов слизистой не следует в этих местах пытаться тупым путем грубо отделить ее, а необходимо применить острый распатор, а в случаях, когда слизистая трудно поддается отслойке,— пользоваться скальпелем.

Отделение слизистой (как и вся операция вообще) должно все время производиться под контролем зрения, отчасти непосредственно, отчасти следя за элеватором через слизистую оболочку.

Отделение слизистой (как и вся операция вообще) должно все время производиться под контролем зрения, отчасти непосредственно, отчасти следя за элеватором через слизистую оболочку.

Если имеется резкий изгиб перегородки, то следует отсепаровать слизистую только до предела видимости (не дальше!), прорезать хрящ (см. ниже), отсепаровать насколько возможно слизистую на противоположной, т. е. вогнутой, стороне и затем удалить освобожденные с обеих сторон части хряща и кости. После этого обычно удается уже произвести дальнейшую отслойку слизистой на выпуклой стороне под контролем глаза, отклонив элеватором в противоположную сторону ставшие подвижными хрящ и перпендикулярную пластинку. В особо трудных случаях приходится иссекать щипцами шаг за шагом деформированные части скелета, как бы отдирая их от слизистой.

Затруднения часто бывают при отсепаровке слизистой на гребнях и шипах. Нужно помнить, что гребни вдоль края сошника направлены наискось спереди назад и снизу вверх. Если слизистая трудно отсепаровывается от гребня, то следует сначала резецировать освобожденные от слизистой части скелета вокруг него и лишь потом освободить и резецировать самый гребень. В некоторых случаях можно эти гребни как бы вылущить по частям из покрывающей их слизистой. Впрочем, если слизистую другой стороны удается при отсепаровке сохранить в целости, то небольшие разрывы на месте гребней или шипов не имеют значения для исхода операции, если только к концу операции правильно укладывать слизистую. В некоторых случаях при очень острых гребнях, покрытых истонченной слизистой, выгоднее бывает сделать скальпелем разрез вдоль всего гребня и отсепаровать слизистую в виде двух лоскутов, т. е. верхнего и нижнего, и к концу операции их тщательно уложить (излишек слизистой можно срезать).

После того, как слизистая с одной, обычно левой, стороны полностью (а в некоторых случаях, о которых было сказано выше, частично) отсепарована, переходят на другую сторону.

Для этого производят под контролем глаза и под контролем введенного справа указательного пальца левой руки разрез хряща, отступя на 5–6 мм от края его. Если передний отдел хряща не деформирован, то можно сделать разрез глубже, сохранив эту часть хряща. Хрящ рассекают осторожно, чтобы не поранить слизистую другой стороны. Для того чтобы сразу сделать хрящ более подвижным, целесообразно продолжить разрез от нижнего его конца на несколько миллиметров кзади, под прямым углом к первому разрезу.

Затем, приступают к отсепаровке слизистой другой (правой) стороны. При этом также необходимо найти с самого начала правильный слой, т. е. отделить слизистую вместе с надхрящницей так, чтобы совершенно ясно был виден обнаруженный хрящ. Для лучшего осмотра следует при отсепаровке отгибать элеватором хрящ влево. После того, как ближайшая часть слизистой справа отслоена, переводят носорасширитель в правую сторону, вводят в образованный поднадхрящничный карман элеватор и продолжают дальнейшее отделение слизистой справа, следя за движением элеватора под слизистой. При сильных, закрывающих поле зрения изгибах или при плотных сращениях следует поступить так же, как это описано было выше для левой стороны, т. е. удалить щипцами освобожденные от слизистой части хряща и кости и действовать, если нужно, далее острым путем.

Когда слизистая отслоена на достаточном протяжении с обеих сторон, вводят в левую половину носа удлиненный носорасширитель среднего размера таким образом, чтобы скелет носовой перегородки оказался между его браншами, а оба листка слизистой — кнаружи от бранш. Для удаления хрящевого отдела перегородки рассекаем измененный отдел хряща сверху и снизу ножницами, а затем выламываем его окончатыми щипцами Брюнингса. Этими же щипцами мы удаляем измененные части костного скелета перегородки. Во избежание западения спинки носа следует при иссечении хряща оставить полоску его в 4–6 мм вдоль спинки носа. Удаление же перпендикулярной пластинки можно произвести при необходимости вплоть до самой спинки носа, не опасаясь западения ее, так как эта часть носового скелета очень редко служит опорой для хрящевого отдела носа.

Во избежание излишнего иссечения скелета носовой перегородки следует почаще вынимать удлиненный носорасширитель, прикладывать друг к другу листки слизистой и путем осмотра полостей носа (при помощи обычного носорасширителя) и ощупывания элеватором удостовериться в полученном эффекте. Иссечение скелета носовой перегородки нужно продолжать до тех пор, пока станут хорошо обозримы с обеих сторон нижние и средние носовые ходы и обонятельные щели, притом без отдавливания (элеватором или браншами носорасширителя) мобилизованной части перегородки. Необходимо следить, чтобы не оставались части скелета, которые отклоняют слизистую наподобие спиц зонта, что может иногда свести на нет весь эффект операции.

Если во время резекции перегородки произошла сквозная перфорация слизистой, то это несколько затрудняет операцию, тем не менее операция должна быть обязательно доведена до конца. Надо помнить, что такая перфорация обычно мало или вовсе не отражается на исходе операции, если последняя выполнена безукоризненно.

Гребни вдоль верхнего края сошника обычно легко выламываются окончатыми щипцами. Для резекции же гребней, расположенных у дна носа, приходится пользоваться долотом (лучше всего штыкообразным); надо только при этом быть осторожным, чтобы не продолбить твердое небо. При сдалбливании этих гребней, особенно в области переднего носового гребешка, нередко происходит (обычно временное) неприятное для больного нарушение чувствительности верхних резцов, а также кровотечение вследствие повреждения проходящих через резцовый канал нервных веточек и сосудов. Поэтому мы в большинстве случаев не сдалбливаем такие гребни вместе со всей толщей кости, а сбиваем только самые гребни, ставя плоское долото острием не в горизонтальной, а в сагиттальной плоскости.

Нередко по окончании вполне правильно сделанной операции перегородка все же оказывается отклоненной в сторону. При внимательном осмотре и зондировании можно легко убедиться, что это зависит от гипертрофии раковин (concha bullosa) или решетчатых клеток, которая до операции не была правильно оценена; ее следует тут же устранить.

После иссечения деформированных частей скелета носовой перегородки удаляют кровь или сгустки, скопившиеся между листками слизистой, проверяют, не остались ли костные или хрящевые осколки, и тщательно прикладывают друг к другу листки слизистой. Если где-нибудь имеется разрыв, то слизистую необходимо уложить и распластать так, чтобы остался возможно меньший дефект и чтобы края разрыва не заворачивались. Задний край слизистой на месте первичного разреза следует подтянуть так, чтобы края разреза прилегали друг к другу и оставшаяся пластинка хряща не осталась обнаженной.

Во избежание соскальзывания слизистой кзади некоторые авторы накладывают шов на первичный разрез особой иглой.

Нам редко приходилось к этому прибегать, так как подтягивание края слизистой после окончания тампонады и плотное прижатие его небольшим тампоном оказывалось вполне достаточным, чтобы удержать этот край на месте.

Чтобы предотвратить скопление крови между листками слизистой и образование легко инфицируемой гематомы, Кофлер предлагает к концу операции сделать разрез слизистой вдоль спинки носа, через который кровь нашла бы себе выход. Однако при правильной тампонаде скопления крови между листками слизистой оболочки и образования легко инфицируемых гематом не наблюдается. Поэтому мы лично считаем эту предосторожность излишней.

Тампонада. При правильном выполнении операции, без грубых манипуляций и разрывов слизистой, резекция носовой перегородки, как правило, протекает почти бескровно. Но даже при разрывах слизистой или при костных кровотечениях после сдалбливания гребней у дна носа (с повреждением веточек резцовой артерии) кровотечение после временной тампонады обычно быстро останавливается. Роль тампонады полостей носа после резекции носовой перегородки состоит главным образом в предупреждении скоплений (хотя бы и незначительного количества) крови между листками слизистой, т. е. образования гематом.

Мы применяем простую и вполне себя оправдавшую тампонаду турундами, пропитанными стерильным вазелиновым маслом.

Турунды укладываем поэтажно через удлиненный носорасширитель снизу вверх, аналогично изложенной выше тампонаде при носовых кровотечениях. После тампонады проверяем, не соскользнул ли край слизистой, подтягиваем его вперед и фиксируем тампоном. Тампон оставляем на 48 часов, если нет особых показаний Повышение температуры, головная боль, ангина, явления со стороны уха и т. д.) к более раннему его удалению. Извлекается тампон сначала с правой (т. е. где слизистая осталась целой), потом с левой стороны.

Послеоперационное течение в громадном большинстве случаев протекает спокойно, если не считать наблюдающуюся иногда первые 2–3 дня субфебрильную температуру. Поэтому операция вполне может быть произведена амбулаторно при учете, конечно, бытовых условий больного и отдаленности его местожительства от больницы.

http://www.secret-money.ru/artio_joomsef

 
« Пред.   След. »