Главная страница arrow Операции arrow Эндауральный подход при вмещательствах в среднем ухе





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Эндауральный подход при вмещательствах в среднем ухе

При эндауральном, или трансмеатальном, или  трансканальном подходе инструмент проходит через вход и латеральную часть наружного слухового прохода. Последний может оставаться нетронутым в процессе вмешательства, растянут ушной воронкой, либо более или менее расширен путем различных разрезов.
Расширение наружного слухового прохода зависит от патологических состояний, цели вмешательства, техники мирингопластики или тимпанопластики, необходимости открытия аттика, антрума или сосцевидного отростка.
Ушная воронка
Существует два вида ушной воронки: самоудерживающаяся и фиксированная.
Самоудерживающаяся ушная
воронка

После введения в наружный слуховой проход обе бранши самоудерживающейся и расширяющейся воронки раздвигаются винтом. При этом воронка фиксируется в слуховом проходе.
Преимущества этой воронки заключаются в легкости ее наклона для улучшения обзора операционного поля, особых приспособлений для этого не требуется. Воронка не нуждается в наружной фиксации. У воронки есть и недостатки: ее фиксация не является стабильной и жесткой. Во время оперативного вмешательства и манипуляций инструментами воронка может вывихнуться и повредить кожу слухового прохода, что приведет к нежелательному кровотечению. В настоящее время расширяющиеся воронки относительно редко используются при тимпанопластике.
 Фиксированная ушная воронка
Обычно используется нерасширяющаяся фиксированная ушная воронка. Набор воронок Richards производится Smith & Nephew-Richards Company. Диаметр воронок, начиная с самой маленькой (4 мм), увеличивается с шагом 0,5 мм до самого большого в 8 мм. Воронка удерживается на месте различными держателями, которые прикрепляются к операционному столу. Держатель Richards («механическая рука») адаптирован к любой стандартной воронке  и прикрепляется к скользящей перекладине у края операционного стола. Модификацией держателя Richards является «механическая рука» Schuknecht. Оба устройства фиксируют воронку в любом положении и прикрепляются к операционному столу впереди головы больного. Другой вид держателя воронки является универсальным и производится компанией Xomed-Treace. Он прикрепляется к операционному столу позади головы больного. Гибкий держатель легко устанавливается в
желаемом положении, удерживая ушную воронку в слуховом проходе. Держатель может быть переведен в полужесткое положение путем поворота большого рычага на конце «механической руки».
При этом остается небольшая гибкость устройства, позволяющая хирургу придать воронке удобное положение.
После установки воронки с максимально допустимым диаметром в наружный слуховой проход и ее фиксации, открывается хороший обзор барабанной перепонки при очень широком и прямом слуховом проходе. Часто положение воронки должно изменяться во время мирингопластики при субтотальной или тотальной перфорации. При работе в верхних отделах барабанной полости, держатель воронки может легко разворачиваться по направлению к противокозелку. Для осмотра гипотимпанума, фиксатор воронки перемещается в противоположном направлении. Воронка имеет значительную ценность при вмешательствах на задней части барабанной поло- сти. Ни один из других подходов, кроме эндаурального с использованием ушной воронки, не может обеспечить более хороший и удобный обзор этой области. Путем отдавливания воронкой подвижного хряща козелка, она может быть направлена далеко кпереди при одновременном повороте операционного стола по направлению к хирургу. При патологических изменениях в передних отделах, адекватный обзор переднего тимпаномеатального угла достигается наклоном воронки  и поворотом операционного стола от хирурга. В некоторых случаях с крайне узким наружным слуховым проходом, необходим небольшой межхрящевой разрез на 12-ти часах к фасции височной мышцы через фиброзную подкожную ткань для введения наибольшей воронки в слуховой проход. Собственно операционный стол должен повора- чиваться как к хирургу, так и от него, подниматься и опускаться, создавать положение Тренделенбурга и анти-Тренделенбурга. Сочетание вращения операционного стола и поворота воронки обеспечивает хороший обзор всех отделов барабанной полости, включая тимпанальное устье слуховой трубы.
Показания
Эндауральный подход через ушную воронку рекомендуется при всех, видах хирургии стремени, всех вариантах посттравматической и постинфекционной кондуктивной тугоухости с интактной барабанной перепонкой, задней перфорации перепонки, заднем втяжении и адгезивном отите, маленькой холестеатоме тимпанального синуса с задневерхней перфорацией натянутой части и также при тотальных и передних перфорациях с обозримыми краями. Использование ушной воронки рекомендуется при тимпанопластике у детей. Даже при узком детском слуховом проходе стоит оперировать через воронку без разрезов на коже слухового прохода, которые позже могут привести к стенозу входа в проход. Огромным преимуществом хирургии через воронку является великолепный обзор задних отделов барабанной полости. При этом отсутствует кровотечение из краев раны, нет необходимости в послеоперационном уходе за входом в слуховой проход, снижается риск любых его стенозов. Эндауральный подход через воронку является предпочтительным для пациентов, которые после операции все еще нуждаются в аппаратном слухопротезировании. Со снижением среднего возраста пациентов, подвергающихся хирургии среднего уха, количество пациентов с пред- и послеоперационным слухопротезированием возрастает. Выделяют следующие категории кандидатов на послеоперационное слухопротезирование:
1) пациенты с предоперационной сенсоневральной тугоухостью, возникшей по различным причинам, включая пресбиакузис, в комбинации с некоторым кондуктивным снижением слуха при наличии или отсутствии перфорации барабанной перепонки. Некоторые из этих пациентов уже имели слуховые аппараты до операции и будут нуждаться в них после успешно выполненной тимпанопластики.
2) Пациенты с неудовлетворительным приростом слуха при кондуктивной тугоухости. Любое вмешательство на ухе будет задерживать подбор слухового аппарата, а послеоперационные изменения слухового прохода могут позже привести к несоответствию старого ушного вкладыша. Недостатки эндаурального подхода через воронку — это возникающее ощущение ограничения операционного поля, особенно у начинающих ушных хирургов. Необходимость частой «подстройки» ушной воронки, плохой доступ к передним отделам барабанной полости и костной части слуховой трубы, в некоторых случаях вносят дополнительные неудобства.
Межхрящевые разрезы по Heermann типа А и В
Вместо использования ушной воронки, вход в слуховой проход может быть расширен путем кожного разреза и при помощи тупых самоудерживающихся ретракторов. Межхрящевая (передняя) вырезка располагается на 12-ти часах у входа в слуховой проход, между хрящом козелка и хрящом завитка. Она может быть значительно расширена путем оттягивания ушной раковины кзади, а хряща козелка кпереди. Межхрящевой разрез должен выполняться аккуратно под операционным микроскопом. Раковина оттягивается кзади пальцами хирурга, козелок отводится кпереди тупой воронкой, удерживаемой медсестрой или ассистентом. Носовое зеркало также может быть использовано для расширения входа в слуховой проход до выполнения разреза Heermann. Межхрящевой разрез начинается скальпелем в костной части наружного слухового прохода на 12-ти часах, на 6 мм латеральнее мембраны Shrapnell, и продолжается латерально к кости по направлению к входу через натянутую межхрящевую (переднюю) вырезку. После прохождения между хрящами, разрез следует вдоль края ножки завитка кверху на протяжении 1,5 см (Heermann А), или продолжается еще выше на 1–1,5 см, заканчиваясь у места поворота завитка в горизонтальную плоскость.
Если разрез сделан правильно, хрящ завитка и козелка не повреждается. Внутри костной части слухового прохода разрез продолжается до самой кости. На выходе из слухового прохода он остается поверхностным, не повреждая фасцию височной мышцы. Однако тонкая передняя ушная мышца должна быть рассечена. При разрезе Heermann А, стараются избегать рассечения передней ушной вены и артерии, которые отходят от поверхностной височной вены
и артерии, но в таком случае размер фасции, необходимой для пластики перепонки, будет небольшой. Таким образом разрез Heermann А применяется только при мирингопластике небольших перфораций в случаях с интактной барабанной перепонкой и, некоторыми хирургами, при стапедэктомии.
В большинстве случаев тимпанопластики с эндауральным подходом применяется разрез Heermann В. Передние ушные сосуды должны быть коагулированы биполярным каутером и рассечены. Для мобилизации ушной раковины и расшире-
ния слухового прохода путем межхрящевого разреза, проводится разрез скальпелем  или ножницами вдоль нижнего края височной мышцы.
Существует несколько модификаций эндаурального подхода на основе разрезов Heermann. Это связано с:
1. присутствием и положением циркулярного разреза на задней стенке кожи слухового прохода и размером тимпаномеатального лоскута.
2. ведением латерального участка кожи слухового прохода (оставлен на месте, смещен книзу, латерально или медиально, частично или полностью удален).
3. размером и протяженностью межхрящевого разреза кнаружи от входа в слуховой проход (вертикальный разрез). Heermann разделял наружный разрез кожи на: тип А, длиной 1,5 см кверху, тип В, распространяющийся примерно на 2,5 см кверху и разрез типа С, продолжающийся кзади вокруг прикрепления раковины
Без тимпаномеатального лоскута
При этом варианте подхода не производится циркулярного разреза кожи задней стенки слухового прохода и тимпаномеатальный лоскут не формируется. Кожа при разрезе Heermann А удерживается растянутой тупым самофиксирующимся ретрактором. Этот вид подхода может быть использован при мирингопластике с небольшими центральными перфорациями, когда нет необходимости в ревизии барабанной полости.
Маленький тимпаномеатальный лоскут
При использовании медиального циркулярного разреза (Rosen) от 12-ти до 6-ти часов, формируется небольшой тимпаномеатальный лоскут. Циркулярный разрез выполняется независимо от межхрящевого разреза. Этот подход используется при стапедэктомии и при тимпанопластике в случаях с интактной барабанной перепонкой.
После тимпанотомии, тимпаномеатальный лоскут откидывается кпереди. Размер лоскута зависит от целей тимпанотомии. Если наковальне-стременной сустав обозрим, будет необходимо лишь небольшое удаление костного кольца; лоскут может быть оставлен маленьким, примерно 4 мм. Если имеется глубокое заднее втяжение барабанной перепонки или адгезивный отит, тимпаномеатальный лоскут должен быть большой — примерно 6–7 мм, чтобы закрыть дефект задней стенки, который может возникнуть после удаления костного кольца. При пластике перфорации барабанной перепонки эндауральным подходом, как underlay так и onlay методами, выполнение циркулярного разреза будет различаться при различных методах мирингопластики. Циркулярный разрез может быть выполнен близко к барабанному кольцу, а небольшой тимпаномеатальный лоскут может быть рассечен на уровне 9-ти часов вместе с кольцом. При этом формируются два маленьких лоскута, верхний и нижний. Все мирингопластики и тимпанопластики, которые не требуют ревизии аттика, антрума или сосцевидного отростка, могут быть выполнены через эндауральный подход с межхрящевым разрезом и формированием тимпаномеатального лоскута.
Латеральное смещение кожи слухового прохода
Циркулярный разрез с латеральным смещением кожи задней стенки слухового прохода без радиального разреза на 6-ти часах является частой модификацией разреза Heermann. Для эндауральноговмешательства на аттике и антруме должна быть удалена костная часть верхнезадней стенки наружного слухового прохода. Еще больше пространства требуется для мастоидэктомии. После завершения разреза Heermann В, изогнутым круглым скальпелем выполняется медиальный циркулярный разрез кожи задней стенки слухового прохода от 12-ти до 6-ти часов на расстоянии 4 мм латеральнее барабанного кольца. Циркулярный разрез соединяется с межхрящевым разрезом, кожный лоскут с надкостницей аккуратно отделяется латерально, обнажая кость верхней и задней стенки слухового прохода, костный гребешок (spina suprameatum Henle) и барабаннососцевидный шов. Также обнажается небольшой участок кортикальной кости сосцевидного отростка. Вдоль нижнего края височной мышцы разрез проходит через подкожные ткани и надкостницу для того, чтобы облегчить подход к сосцевидному отростку. Размер тимпаномеатального лоскута и локализация цирулярного разреза зависят от целей тимпанопластики. Лоскут может быть маленьким — всего 2 мм, или значительно больше.
Кожный лоскут с латеральным основанием
После завершения разреза Heermann В и циркулярного, выполняется медиальный радиальный разрез кожи на 6-ти часах. Радиальный разрез начинается серповидным ножом медиально у фиброзного кольца и продолжается наружу к циркулярному разрезу. Латеральный радиальный разрез выполняется по направлению к хрящу ушной раковины и отсюда может быть завершен обычным скальпелем. Кожа задней стенки слухового прохода тщательно отсепаровывается кнаружи изогнутым круглым ножом или изогнутым элеватором. После появления костного гребешка, необходимо произвести разрез через подкожные ткани и надкостницу вдоль нижнего края височной мышцы. Это позволит отделить надкостницу кзади от гребешка и освободить как можно большую поверхность корти- кальной кости сосцевидного отростка. Латерально смещенный кожный лоскут удерживается в этом положении мощным самофиксирующимся ретрактором. В верхней части разреза Heermann В может понадобиться другой самофиксирующийся ретрактор. После завершения тимпанопластики, латеральный лоскут помещается на свое место в слуховом проходе. Если часть костной стенки слухового прохода была удалена, лоскут будет необходим для реконструкции нового слухового прохода или эпителиальной подложки вновь образованной полости.
Большой тимпаномеатальный лоскут
После выполнения разреза Heermann В скальпелем проводится латеральный циркулярный разрез кожи задней стенки слухового прохода. Разрез выполняется латерально вдоль соединения костной и хрящевой части слухового прохода. Таким образом, формируется большой лоскут Surdille, который может быть приподнят по направлению к фиброзному кольцу и откинут кпереди. Лоскут все еще прикреплен к интактной коже слухового прохода снизу, но это соединение может быть рассечено серповидным ножом или скальпелем, что делает лоскут еще подвижнее. Этот тип лоскута может быть слишком большим, и должен быть «спрятан» в переднем тимпаномеатальном углу во время последующей хирургической работы. Радиальный разрез для мобилизации лоскута Surdille начинается с 6-ти часов от латерального циркулярного разреза по направлению к кольцу. Разрез через надкостницу вдоль нижней границы височной мышцы позволяет приподнять надкостницу и подкожные ткани, и, кроме того, поднять задние ушные мышцы кзади и еще больше обнажить сосцевидный отросток. Края разреза могут удерживаться двумя самофиксирующимися ретракторами: один помещается снизу, а другой сверху. Височная мышца может быть отведена одним или несколькими эластичными хирургическими фиксаторами. Подкожные ткани с надкостницей могут быть иссечены и использованы как свободный лоскут для облитерации полости или как подкожно-надкостничный лоскут на нижней ножке.
 
Лоскут Panse
Большой лоскут Surdille может быть уменьшен в Большой лоскут Panse может быть сформиразмере путем дополнительного циркулярного разреза, рован путем циркулярного разреза, проходящего проходящего параллельно и медиально ранее выпол- близко к фиброзному кольцу и медиального разрезаненного латерального разреза  Путемприпод- на 12-ти часах.
Удаление кожи слухового прохода
Маленький лоскут Panse может быть удален разрезом на 6-ти часах и сохранен в растворе Ringer до конца операции. Он используется для реимплантации в то же положение или другое по необходимости, в том числе для формирования новой барабанной перепонки. Тимпаномеатальный лоскут все еще прикреплен к перепонке. Большой лоскут Panse  легко может быть удален ножницами. Вдоль фиброзного кольца остается только маленькая полоска кожи. После удаления маленького лоскута Panse  на месте останется относительно большой тимпаномеатальный лоскут. Лоскут Surdille может быть целиком удален с помощью радиального разреза на 6-ти часах, после приподнимания лоскута к кольцу и последующего циркулярного разреза вдоль кольца серповидным ножом. При эндауральном подходе разрезом Heermann В обычно образуется достаточно места для обзора барабанной полости. С описанными выше модификациями подход достаточен для выполнения аттикотомии, аттикоантротомии, консервативной радикальной мастоидэктоми или даже расширенной радикальной мастоидэктомии. При выраженной воздушности сосцевидного отростка, к примеру, при наличии клеток в области синодурального угла, позади сигмовидного синуса или в области верхушки сосцевидного отростка, патологический процесс не может быть адекватно санирован через эндауральный разрез Heermann В. В этих ситуациях необходимо выполнить разрез Heermann С.
Разрез Heermann С 
Обычно разрез Heermann С  выполняется после того, как становится понятным недостаток обзора через разрез Heermann В. Таким образом, разрез Heermann С производится после завершения разрезов в наружном слуховом проходе и после разреза вдоль нижнего края височной мышцы с обнажением сосцевидного отростка. Ситуации подобного рода могут включать:
1.Латеральное смещение кожи наружного слуховго прохода без нижнего радиального разреза.
2.Латеральное смещение кожи наружного слухового прохода с нижним радиал)ьным разрезом.
3.Циркулярный разрез латерально в слуховом проходе, как с сохраненным, так и с удаленным лоскутом Panse.
4.Медиально отсепарованный  или удаленный лоскут Surdille.
Разрез Heermann С является продолжением разреза Heermann В. Путем оттягивания ушной раковины кзади-книзу ретрактором или пальцами, изогнутый разрез Heermann С начинается на вершине разреза Heermann В и продолжается вокруг верхнего прикрепления раковины. Диссектором Freer или ножницами Metzenbaum фасция височной мышцы освобождается кзади и книзу под раковиной и далее — по направлению к верхушке сосцевидного отростка  Разрез идет через кожу и верхнюю ушную мышцу, обнажая большую область фасции височной мышцы. Кожный разрез продолжается позади раковины. Постепенно верхняя половина раковины вместе с подкожными тканями освобождается от сосцевидного отростка и откидывается в нижнезадний угол операционного поля. Кожа наружного слухового прохода, прикрепленная к раковине, аккуратно сохраняется и откидывается вместе с раковиной. Надкостница освобождается кзади, обнажая как можно больше кости сосцевидного отростка. Самофиксирующиеся ретракторы удерживают края разреза на месте. Кожа, покрывающая нижнюю стенку слухового прохода, нижнюю часть ушной раковины и противокозелок, оттягивается и удерживается эластичными хирургическими крючками. Мы оценили преимущества имеющихся в продаже крючков и применили их в отонейрохирургии и хирургии среднего уха. Они способны удерживать различные тканевые лоскуты. По сравнению с самофиксирующимися металлическими ретракторами, эластичные хирургические крючки не затрудняют обзор среднего уха при повороте пациента.
Разрез Shambaugh
Существуют небольшие различия между разрезами Shambaugh и Lempert. Общим в этих двух подходах является межхрящевой разрез на 12-тичасах и латеральный циркулярный разрез вдоль соединения костной и хрящевой частей наружного слухового прохода. При этом формируется большой лоскут Surdille. Разрез Shambaugh выполняется скальпелем в два этапа. Циркулярный разрез начинается на 12-ти часах на верхней стенке слухового прохода в 1-ом см от входа, вдоль соединения костной и хрящевой части. Разрез продолжается на том же уровне на заднюю стенку слухового прохода до 7-ми часов для правого уха и до 5-ти часов для левого уха. Затем разрез выпячивается кнаружи на 2–3 мм к краю хряща ушной раковины, но не затрагивает его. Второй разрез, так же как и первый, начинается на 12-ти часах от верхней стенки слухового прохода и продолжается прямо кнутри на переднюю (межкозелковую) вырезку, к точке на половине пути от входа в проход и верхнего края раковины (1,5 см). Если требуется большая площадь, вертикальный разрез может быть продолжен по направлению к верхнему краю ушной раковины. Разрез продолжается через кожу и ушные мышцы вглубь до фасции височной мышцы, которая остается нетронутой. Передняя ушная артерия и вена, находящиеся поперек разреза, коагулируются и пересекаются. Циркулярный разрез идет через надкостницу наклоненным скальпелем так, чтобы последний не соскользнул в костную часть слухового прохода. Широким элеватором, помещенным в первый разрез, надкостница приподнимается от сосцевидного отростка кзади. Кожа верхней стенки слухового прохода и надкостница приподнимаются кпереди по направлению к задней ветви скуловой кости. Передневерхняя ость барабанно-чешуйчатого шва (вырезка Rivinus) часто может выступать, зат- рудняя приподнимание кожи в области 12-ти часов. Кожа слухового прохода при любом эндауральном разрезе должна быть отделена от вырезки Rivinus и сохранена неповрежденной. Чтобы соответствующим образом обнажить пространство медиальнее костного гребешка Henle, кожа слухового прохода отделяется от кости как можно дальше кпереди вдоль фиброзного кольца. Разрез надкостницы проводится вдоль нижнего края височной мышцы для освобождения поверхности сосцевидного отростка. Один самофиксирующийся ретрактор вводится под надкостницу, чтобы удержать раковину оттянутой и максимально обнажить сосцевидный отросток. Другой ретрактор может быть использован для отведения височной мышцы, чтобы освободить костную площадку сверху. Для этого также подойдет эластичный крючок
Оригинальный подход по Shambaugh может использоваться для большинства операций на височной кости по технике с сохранением задней стенки, типичной для операции Bondy. Менее подходит этот вариант для тимпанопластики и работы в барабанной полости, т. к. большой лоскут Surdille затрудняет обзор барабанной полости.
Разрез Lempert
После того, как хирург пальцами оттянул ушную раковину кзади, а медсестра отодвинула козелок кпереди тупым крючком, расширяется передняя вырезка. Проводится вертикальный разрез кожи кпереди до завитка, на 1,5 см выше входа в слуховой проход. Разрез продолжается вниз до задней стенки прохода по краю между костной и хрящевой его частью. Далее разрез следует вдоль окружности входа в слуховой проход и заканчивается на 7-ми часах. Прямым скальпелем выполняется медиальный радиальный разрез кожи слухового прохода на 7-ми часах. Вертикальный разрез сходен с разрезом Shambaugh. Он идет вглубь до фасции височной мышцы, задний циркулярный разрез рассекает надкостницу. На том же уровне выполняется и передний циркулярный разрез на 4-х часах. Отсюда проводится другой радиальный разрез, направляющийся медиально до фиброзного кольца. Радиальный разрез также проводится прямым скальпелем. Надкостница сосцевидного отростка приподнимается кзади, и сосцевидный отросток обнажается таким же образом, как это было описано при разрезе Shambaugh.
 Кожа слухового прохода приподнимается вначале кзади-кверху, по направлению к костному гребешку, затем сверху до вырезки Rivinus и барабанно-чешуйчатому шву, и далее кзади-книзу от него. В конце приподнимается кожа от передней стенки слухового прохода и формируется большой тимпаномеатальный лоскут Surdille. Выделение лоскута должно проходить как можно более аккуратно и атравматично. Лоскут Surdille тщательно отделяется от кости тонким элеватором до уровня барабанной перепонки. Наружная часть лоскута Surdille обычно относительно толстая и плотная. Она должна быть истончена ножницами. Разрез Lempert с большим лоскутом Surdille был предпочтителен для операции фенестрации при отосклерозе в эру до стапедэктомии. Большой лоскут Surdille может прикрывать окно, созданное в латеральном полукружном канале, область аттика и часть полости. После тимпанотомии и приподнимания мембраны Shrapnell, фиброзное кольцо, вместе с задней частью барабанной перепонки и прикрепленным к ней лоскутом, откидывается вперед и книзу, где удерживается у передненижней стенки слухового прохода ретрактором. Последний защищает кожу во время дальнейшего вмешательства. Разрез Lempert может быть использован при тех же операциях, что проводятся через разрез Shambaugh. После мастоидэктомии с удалением задней стенки и мостика кпереди, резекции головки молоточка и дальнейшего приподнимания передней части фиброзного кольца, тимпаномеатальный лоскут может быть расширен и мобилизован. Философия такого большого лоскута Surdille, первоначально применявшегося при операциях фенестрации лабиринта, широко используется при современных тимпанопластиках с реконструкцией слухового прохода в зависимости от патологии. Большой лоскут Surdille менее подходит для тимпанопластики, затрудняя обзор передней и нижней части барабанной полости.
 Разрез Farrior
Эндауральный разрез Farrior и верхний кожный лоскут слухового прохода являются комбинациями и модификациями эндауральных разрезов Lempert и Shambaugh. Циркулярный разрез Farrior начинается кпереди над краем передней костной стенки слухового прохода на уровне 4-х часов справа и продолжается по окружности вокруг канала медиальнее гребешка Henle. По задней стенке слухового прохода циркулярный разрез продолжается на 2–3 мм медиальнее костного гребешка. При этом формируется лоскут Surdille меньших размеров, чем при разрезах Lempert и Shambaugh. В результате, кожный лоскут в области раковины оказывается больше, чем при разрезах Lempert и Shambaugh, появляется возможность его отсепаровки. При формировании этого лоскута надкостница и подкожные ткани книзу от височной мышцы первоначально остаются прикрепленными к кожному лоскуту. Затем надкостница и подкожные ткани иссекаются скальпелем по направлению от хряща раковины. Этот объем тканей остается прикрепленным к краю вышеупомянутого кожного лоскута и служит фиксатором, глубокой подложкой для сосцевидной полости или применяется для частичной ее облитерации. Если хрящ раковины слишком выступает или требуется расширение слухового прохода, в этом месте должна быть иссечена полоска хряща в 2–3 мм. Самофиксирующийся ретрактор позволяет широко обнажить поверхность сосцевидного отростка. Так же как и при разрезах Shambaugh и Lempert, модификация Farrior подходит для аттикотомии, аттикоантротомии и мастоидэктомии с удалением задней стенки. Если пневматизация сосцевидного отростка выражена, и воздушные клетки распространяются до самой его вершины, проводится вертикальный разрез кожи сверху. Разрез на ушной раковине тоже может быть увеличен.
 Циркулярный разрез проводится медиальнее костного гребешка Henle. Маленький кожный лоскут с поверхности
ушной раковины откидывается кнаружи. Надкостница приподнимается кзади с помощью распатора.  Истончение лоскута при разрезе Farrior. Подкожные ткани и надкостница отсепаровываются от кожного лоскута скальпелем по направлению кнаружи. Тем самым увеличивается длина лоскута (стрелки).
 Для тимпанопластики и другой работы в нижних и передних отделах барабанной полости разрезы Lempert, Shambaugh и Farrior не очень пригодны, потому что большой лоскут Surdille некоторым образом перекрывает обзор. Он может быть отсепарован и отдавлен кпереди, но часто должен быть удален. Если циркулярный разрез проводится более медиально по направлению к фиброзному кольцу, лоскут Surdille будет меньше и, соответственно, будет менее перекрывать обзор во время тимпанопластики. Последующее уменьшение лоскута Surdille до размеров, сходных с лоскутом Rosen, приведет к тому, что разрезы Lempert и Shambaugh будут становиться все более похожими на разрез Heermann — с небольшим тимпаномеатальным лоскутом и большим кожным лоскутом с ушной раковины.
Удаление кожи слухового прохода
Методики удаления кожи слухового прохода были разработаны после разрезов Lempert и Shambaugh, частично из-за того, что тимпаномеатальный лоскут перекрывает обзор во время тимпанопластики и, частично потому, что кожа слухового прохода используется как свободный лоскут для реконструкции наружной части новой барабанной перепонки при так называемой сэндвич (sandwich) мирингопластике. После завершения разрезов Shambaugh и Lempert, приподнятый кожный лоскут может быть отсечен от фиброзного кольца серповид- ным ножом. В принципе, существуют три основные модификации в зависимости от того, какая часть кожи слухового прохода остается на месте в качестве сосудистой полоски:а) нижняя сосудистая полоска (Farrior), б) передняя сосудистая полоска (Wolfermann), в) верхняя сосудистая полоска (Fleury).
Нижняя сосудистая полоска
Эндауральный разрез Farrior  широко используется при мирингопластике. После циркулярного и радиальных разрезов, иссечения лоскута с ушной раковины и установки самофиксирующегося ретрактора, проводится другой циркулярный разрез на 2 мм латеральнее фиброзного кольца, соединяющий два сделанных ранее радиальных разреза. На правом ухе эти разрезы продолжаются между 7-ю и 4-мя часами , с левой стороны между 5-ю и 8-ми часами. Кожа слухового прохода приподнимается тонким инструментом или изогнутым скальпелем. Приподнимание кожи начинается с передней стенки слухового прохода, затем продолжается на верхнюю и заднюю стенки по направлению к фиброзному кольцу. Нужно обратить особое внимание, чтобы не повредить тимпаномеатальный лоскут в области вырезки Rivinus и мембраны Shrapnell. Аккуратность должна соблюдаться при отсепаровке кожи слухового прохода от фиброзного кольца барабанной перепонки. Ороговевающий эпителий остатков барабанной перепонки приподнимается целиком, вместе с лоскутом слухового прохода.
Передняя сосудистая полоска
Другая модификация была предложена Wolfermann. Циркулярный разрез кожи слухового прохода начинается кпереди на 5-ти часах, продолжается вдоль нижней и верхней стенок до точки на 1 час . Циркулярный разрез далее выполняется вдоль костно-хрящевого соединения, подобно разрезу Farrior. На каждом конце циркулярного разреза прямым скальпелем выполняется радиальный разрез перпендикулярно к циркулярному разрезу, вдоль костного канала, латеральнее фиброзного кольца. Обозначенный кожный лоскут, таким образом, включает в себя примерно две трети кожи, покрывающей костную часть наружного слухового прохода. Кожа медиальной части слухового прохода очень тонкая и отсепаровка ее должна проводиться аккуратно, особенно в области 12-ти часов, где проходит височно-чешуйчатый шов, и в проекции височно-сосцевидного шва. Кожа приподнимается маленьким элеватором. Фиброзная ткань, покрывающая швы, и вокруг вырезки Rivinus иссекается скальпелем или ножницами. Wolfermann рекомендует использовать маленькие ватные шарики с эфедрином 1:1000, удерживаемые небольшими зажимами При помощи этих шариков, кожа аккуратно отодвигается от кости по направлению к фиброзному кольцу. Эта техника позволяет избежать разрывов кожи. Когда кольцо достигнуто, необходимо определить плоскость отслойки между эпителиальным и фиброзным слоями перепонки. Последняя деэпителизируется путем отдавливания лоскута по направлению к краям перфорации. Кожный лоскут с эпителиальным слоем остатков барабанной перепонки удаляется одним фрагментом на протяжении всей перфорации 
Лоскут хранится в растворе Ringer, чтобы в дальнейшем использоваться либо в качестве материала при сэндвич-мирингопластике, либо просто для возвращения на прежнее место, чтобы прикрыть обнаженную кость слухового прохода.
Верхняя сосудистая полоска
Эта модификация в основном применяется Fleury и некоторыми сторонниками французской школы. Разрез является интересной модификацией разрезов Shambaugh и Lempert. Во-первых, скальпелем проводится циркулярный разрез, начинающийся кпереди на 2-х часах у костнохрящевого соединения слухового прохода. Затем разрез продолжается книзу. Латеральный циркулярный разрез начинается на 12-ти часах и продолжается кзади и книзу, соединяясь с передней частью разреза. Небольшой межхрящевой разрез выполняется латерально от входа в слуховой проход. Тупыми изогнутыми ножницами кожа аккуратно отсепаровывается на всем протяжении. Продвижение ножниц может быть видно под кожей. После разреза через подкожные ткани и надкостницу вдоль нижнего края височной мышцы, кортикальная кость сосцевидного отростка обнажается путем приподнимания надкостницы. Приподнятые ткани удерживаются на месте двумя ретракторами. Отсепаровка кожи начинается сзади и продолжается по направлению к фиброзному кольцу. Последнее приподнимается вместе с кожей и остатками барабанной перепонки по всей окружности. Далее отсепаровка кожи продолжается в области передней и нижней стенок прохода. В конце, фиброзное кольцо вместе с кожей слухового прохода и эпителием остатков барабанной перепонки откидывается кверху. Теперь фасция может быть помещена как нижний лоскут под обнаженную рукоятку молоточка или медиальнее её. Эта техника, включающая несколько интересных моментов и подходящая для тотальных и субтотальных перфораций, была так же модифицирована Fleury для других типов перфораций.
 
« Пред.   След. »