Главная страница arrow Операции arrow Экстрауральная радикальная (общеполостная) операция на среднем ухе





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Экстрауральная радикальная (общеполостная) операция на среднем ухе

 

Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Часть операции на костных тканях может быть выполнена после¬довательно: антромастоидотомия по Шварцу, снятие задней костной стенки наружного слухового прохода и удаление латеральной стенки аттика. При выполнении операции, по Цауфалю — Левину одновре¬менно вскрывают антрум и снимают заднюю костную стенку слухо¬вого прохода и латеральную стенку аттика. При использовании метода Штаке первоначально снимают латеральную стенку аттика, за¬тем часть задней стенки наружного слухового прохода и толькв йотом вскрывают антрум.
Местную анестезию производят так же, как и при антромастоидв-томии, дополняя ее лишь обезболиванием вадневерхней стенки на¬ружного слухового прохода. Для этого иглу из заушной области про¬двигают к задневерхней стенке наружного слухового прохода и вво¬дят анестетик. О правильном его распространении судят по отслойке задней и верхней стенок наружного слухового прохода, при этом просвет его уменьшается.
При последовательном выполнении операции разрез мягких тка¬ней в заушной области производят так же, как и при антромастои-дотомии (см. рис. 89). Мягкие ткани отслаивают вместе с надкост¬ницей так, чтобы были обнажены: planum mastoideum, гребень, зад¬няя и верхняя костные стенки наружного слухового прохода (рис. 92). После этого осуществляют гемостаз и накладывают рано-расширитель.
Вскрытие антрума производят так же, как и при антромастоидо-томии. После того как вскрыт антрум, снимают бором или, чаще, сбивают долотом заднюю костную стенку наружного слухового про¬хода. В верхней части трепанационной полости долото ста¬вят перпендикулярно кости  и делают зарубку, затем долото располагают под углом (рис. 93,6) и снимают тонкую струж¬ку. Таким образом, заднюю костную стенку наружного слухового прохода снимают до истончения латеральной стенки ади-туса и аттика, при этом образуется так называемый мостик. После истончения мостик сбивают плоским долотом, которое устанавлива¬ют на границе верхней стенки аттика (во избежание травмы лицевого нерва), одним легким и коротким ударом молотка или снимают бором малого диаметра в самой верхней точке, у верхней стенки аттика.
После снятия мостика сглаживают место его перехода в основной массив задней костной стенки наружного слухового прохода. Этот участок носит название шпоры (медиальная часть задней костной стенки наружного слухового прохода). Вблизи шпоры находится ка¬нал лицевого нерва (в ряде случаев нерв может быть обнажен), кзади от канала у шпоры расположена выступающая в aditis ad an-trum часть горизонтального полукружного канала, поэтому сглажи¬вание шпоры является ответственным моментом операции. Его про¬изводят борами малого диаметра или плоским долотом, которое ста¬вят под углом, кость снимают тонкими стружками до уровня горизонтального (наружного) полукружного капала.
Часть операции, которую производят на костных тканях, заканчи¬вают последовательным осмотром стенок барабанной и послеопера¬ционной полостей с помощью операционного микроскопа при увели¬чении в 8—12'/2 раз. Удаление патологически измененных тканей и остатков слуховых косточек из барабанной полости и вскрытие пе-
рилабиринтных клеток производят преимущественно под микроско¬пом. Заканчивают операцию пластикой послеоперационной полости кожными лоскутами, полученными из наружного слухового прохода, и ушиванием заушной раны.
Способ выполнения общеполостной операции на среднем ухе по Цауфалю — Левину отличается от описанного выше тем, что заднюю костную стенку наружного слухового прохода удаляют не после вскрытия антрума, а одновременно с ним. После обнажения planum mastoideum, гребня, задней и верхней стенок наружного слухового прохода (см. рис. 92) производят трепанацию сосцевидного отростка бором или долотом. Костную ткань снимают по всему краю задней костной стенки наружного слухового прохода (дугообразно), как по¬казано на рис. 95. Долото устанавливают у верхушки сосцевидного отростка под углом, а по мере продвижения к верхней стенке наруж¬ного слухового прохода переводят в более вертикальное положение (рис. 95, в иг). В результате костная стружка снимается по всему краю задней стенки наружного слухового прохода. Продолжая сни¬мать стружку за стружкой, углубляются в сосцевидный отросток (в основном в направлении вверх и вглубь) до тех пор, пока не бу¬дет вскрыт антрум.
Важным моментом операции является формирование верхней стен¬ки послеоперационной полости. При правильно выполненной опера¬ции верхняя стенка наружного слухового прохода и верхняя стенка трепанационной полости представляют собой ровную крышу после¬операционной полости.
Для соблюдения этого условия важно удалить мостик. После того как мостик истончен, плоское долото устанавливают на уровне верх¬ней стенки наружного слухового прохода и мостик перебивают од¬ним ударом молотка. В некоторых случаях, когда аттик резко рас¬ширен вследствие кариозного процесса, крыша послеоперационной полости может находиться выше уровня верхней стенки наружного слухового прохода. Такое положение является правомерным. Однако ниже уровня верхней стенки наружного слухового прохода крыша послеоперационной полости быть не должна, так же как не должно быть выступов между крышей послеоперационной полости и верх¬ней стенкой наружного слухового прохода. Несоблюдение этого усло¬вия значительно затрудняет послеоперационное лечение, а иногда сводит на нет результаты операции.
Манипуляции долотами и борами, сглаживание шпоры, удаление патологически измененных тканей, осмотр стенок послеоперационной и ревизия барабанной полостей, пластика и закрытие заушной раны производят по уже описанным правилам.
По методу Штаке аттик и антрум вскрывают, используя заушный подход, через наружный слуховой проход. Этот подход в клинической практике нередко именуют анатомическим в отличие от хирургиче¬ского, когда антрум вскрывается через кортикальный слой сосцевид¬ного отростка.
Способ Штаке технически более сложен, при его применении необ¬ходим точный учет анатомии уха, но в то же время этот метод дает лучшие возможности для ориентировки, меньше удаляется непора¬женной кости. Преимуществом способа Штаке перед другими явля¬ется возможность выполнения операции при неблагоприятных анато¬мических соотношениях, таких, как предлежание сигмовидного си¬нуса и твердой мозговой оболочки, а также при расположении антрума в нетипичном месте
Санирующую общеполостную операцию на среднем ухе по методу Штаке мы рекомендуем выполнять следующим образом. Разрез ко¬жи в заушной области такой же, как и при антромастоидотомии, но несколько продолжается кверху и огибает ушную раковину. При отсепаровке мягких тканей особое внимание уделяют отслойке кожи наружного слухового прохода. Ее отслаивают тонким элеватором та¬ким образом, чтобы были хорошо обозримы задняя и верхняя кост¬ные стенки наружного слухового прохода, а также латеральная стен¬ка аттика, для чего выделяют остатки барабанной перепонки из annulus tympanicus.
После того как стали хорошо видны стенки наружного слухового прохода, щупом зондируют свободный край латеральной стенки ат¬тика, т. е. крючок щупа заводят за край incisura Rivini (рис. 96) и "определяют состояние и размеры этой полости. Затем долото Тисса ставят на 1—1,5 мм от свободного края этой стенки косо сверху вниз и снаружи внутрь и легкими ударами молотка снимают намеченный участок кости. Перемещая долото кверху и кнаружи на такие же малые расстояния, постепенно удаляют всю латеральную стенку аттика и адитуса (рис. 98,а), постоянно руко¬водствуясь информацией, получаемой с помощью щупа. Латераль¬ную стенку аттика удаляют до уровня tegmen tympani.

После вскрытия аттика становятся хорошо видны остатки слухо¬вых косточек, а также патологические ткани, находящиеся в аттике. После удаления патологически измененных тканей и функционально непригодных остатков слуховых косточек становится хорошо обозри¬мым выступ горизонтального полукружного канала.
Ориентируясь на выступ горизонтального полукружного канала и направляя долото все время кзади и кнаружи, удаляют кость, продол¬жая определять с помощью щупа направление и размеры подлежа¬щего удалению навеса. Долото постепенно перемещают к поверхности сосцевидного отростка. По мере продвижения к поверхности сосце¬видного отростка для удаления костной ткани можно использовать долота больших размеров. Часть операции на костных тканях закан¬чивают сглаживанием шпоры и удалением всех патологических тка¬ней. Осмотр стенок послеоперационной полости, ревизию барабанной полости и вскрытие перилабиринтных клеток производят под мик¬роскопом. В конце операции осуществляют пластику послеопераци¬онной полости и закрытие заушной раны.

 
« Пред.   След. »