Главная страница arrow Операции arrow Операции при экстрадуральном абсцессе





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Операции при экстрадуральном абсцессе
Экстрадуральный абсцесс возникает в результате скопления гноя между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и соот­ветствующим участком кости черепа. В зависимости от источников гноя и путей его проникновения к мозговой оболочке экстрадураль-вый абсцесс отогенного происхождения локализуется обычно в сред­ней или задней черепной ямке, риногенного — в передней, реже в средней черепной ямке.
Риногенный экстрадуральный абсцесс чаще возникает при пора­жении лобных, основных и решетчатых придаточных пазух носа. В случаях расположения гнойника рядом с сигмовидным синусом его называют перисинуозным абсцессом. Исключительно редко экст-радуральные абсцессы отогенной природы локализуются вне границ височной кости.
Подозрение на рино- или отогенный экстрадуральный абсцесс, а тем более наличие убедительных доказательств являются основа­нием для хирургического вмешательства. Операцию на ухе или придаточных пазухах носа в этих случаях следует производить не­медленно, в экстренном порядке, с соблюдением основных правил и рекомендаций, изложенных выше.
При остром среднем отите, осложненном экстрадуральным абс­цессом, производят простую трепанацию сосцевидного отростка, при хроническом — общеполостную операцию на ухе. В случаях гнойно­го поражения лабиринта и его причинной роли в возникновении внут­ричерепного осложнения осуществляют также элиминацию патоло­гического очага в лабиринте. При остром и хроническом синуите, послужившем источником развития экстрадурального абсцесса, про­изводят вскрытие соответствующих придаточных пазух.
Во время операции на первичном гнойном очаге обязательно об­нажают твердую мозговую оболочку. Место и размеры обнажения оболочки определяются главным образом характером и распростра­ненностью патологического процесса, локализацией и величиной экстрадурального абсцесса. Однако в любом случае твердую мозго­вую оболочку следует обнажать широко, за пределы измененных участков.
Последовательно и тщательно удаляют все патологически изменен­ные ткани, широко вскрывают абсцесс и создают благоприятные ус­ловия для дренирования раны в основном за счет устранения в ране узких и глубоких карманов, формирования гладких и ровных стенок я краев. Техника выполнения этого ответственного этапа операции в значительной степени зависит от состояния височной кости или церебральных стенок соответствующих придаточных пазух носа.
В случаях обширного разрушения их патологическим процессом обнажение твердой мозговой оболочки не представляет для хирурга особых трудностей. Его производят в основном без использования дополнительных технических приемов, одновременно с изъятием раз­рушенной кости и вскрытием гнойника.
Труднее обнажить твердую мозговую оболочку и удалить экстра-дуральный абсцесс при склеротическом строении сосцевидного от­ростка и ограниченной деструкции кости — лишь в приантральной области. То же самое относится и к стенкам придаточных пазух носа. Поиску гнойника в этих случаях помогает обнаружение кост­ной фистулы, ведущей в экстрадуральное пространство. У отдельных больных экстрадуральный абсцесс выявляется лишь после кропотли­вого и трудоемкого процесса снятия толстого слоя склеротически из­мененной кости.
Как и на других этапах хирургического вмешательства, удаление костной ткани в данном случае целесообразно производить безмо­лотковым способом, лучше всего различными по конфигурации и величине прямолинейными, изогнутыми и желобоватыми стамесками. После небольшого обнажения стамеской твердой мозговой оболочки снимать прилежащую кость удобно костными ложечками разных размеров и кусачками различной конфигурации и величины (рис. 212).
При расширении отверстия в кости во время обнажения твердой мозговой оболочки имеется повышенная опасность повреждения ее инструментами вплоть до разрыва. Если разрыв произойдет в стенке' венозного синуса, появляется значительное кровотечение, которое резко осложняет операцию. Во избежание травмирования мозговой оболочки целесообразно предварительно отслоить ее от прилежащей ложечки. Необходимо заметить, что отслаивание твердой мозговой оболочки от прилежащей кости можно производить лишь при отсутствии в ране свободного гноя, скопления холестеатомных масс, инфицированных грануляций, кариозной костной ткани. Осво­бождать рану от гноя, крови, промывной жидкости, мелких твердых частиц удобно с помощью водоструйного или электрического отсоса.
Необходимо придерживаться следующего правила: манипуляции на твердой мозговой оболочке можно проводить лишь на завершающих этапах операции, когда основные действия по обнаружению и устра­нению патологического Содержимого из уха уже закончены.    Я
Обнажать твердую мозговую оболочку необходимо очень осторож­но, но достаточно широко, за границы измененных участков. Обна­женную мозговую оболочку следует тщательно осмотреть и обследо­вать путем пальпации тупым зондом на наличие очагов деструкции и свищей, ведущих в субдуральное пространство. Целесообразно при этом пользоваться оптическими приборами. Грануляции на твердой мозговой оболочке необходимо не травмировать и не удалять.
Операцию заканчивают контрольным осмотром, туалетом всей ра­ны и рыхлой тампонадой ее по общим правилам. Заушную рану оставляют открытой для последующего лечения и наблюдения за течением болезни.
При положительной динамике заболевания на заушную рану на­кладывают отсроченные или вторичные швы. У некоторых больных после выздоровления приходится делать пластическую операцию по закрытию образовавшегося заушного отверстия.
При наружном подходе к пораженной придаточной пазухе носа рану обычно зашивают, однако в полость ее целесообразно ввести дренажную трубку. Особое внимание следует обратить на создание широкого соустья пазухи с полостью носа. Функционирование его в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде обеспечива­ется использованием резиновых, силиконовых, фторопластовых и других эластических трубок, а также трубок из гетерогенной брю­шины. Хирургическое лечение экстрадуральных абсцессов необхо­димо сочетать с соответствующей консервативной терапией.
 
« Пред.