Главная страница arrow Операции arrow Операции при синустромбозе и сепсисе





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Операции при синустромбозе и сепсисе
Из внутричерепных ото- и риногенных осложнений достаточно часто встречаются синустромбоз и сепсис. Как при подозрении на изоли­рованный тромбоз мозговых синусов, так и при сочетании их с дру­гими внутричерепными осложнениями ведущий метод лечения таких больных — хирургический.
Хирургическое вмешательство при тромбозах кавернозного и про­дольного синусов риногенного происхождения ввиду особенностей их топографии ограничивают главным образом широким вскрытием по­раженных придаточных пазух носа, элиминацией первичного пато­логического очага и последующим его дренированием. Значительно большие возможности для оперативного лечения имеются в случаях
отогенного синустромбоза. При остром среднем отите, послужившем причиной внутричерепного осложнения, первоначально следует про­извести простую трепанацию соответствующего сосцевидного отрост­ка, при хроническом — расширенную радикальную операцию уха.
Обнажение сигмовидного синуса
После выполнения основного этапа хирургического вмешательства на ухе, связанного с удалением первичного очага, послужившего при­чиной развития внутричерепного осложнения, сигмовидный синус может оказаться уже обнаженным. В этом случае изъятие патоло­гического содержимого сосцевидного отростка должно быть особенно осторожным. Повышенная внимательность требуется при удалении грануляций из костной полости, если ими покрыта и стенка синуса.
Обнажать синус необходимо во всех направлениях за пределы из­мененной стенки. Если в процессе обнажения синуса возникает необ­ходимость расширения заушной раны, то это следует сделать после проведения дополнительных разрезов мягких тканей вместе с над­костницей сзади по ходу поперечного синуса и книзу. Соответственно расширяют и костную рану. При снятии кости в области поперечно­го синуса обычно приходится прикладывать значительные усилия, поскольку кость здесь особенно толстая. Расширение костного де­фекта над сигмовидной бороздой в дистальном направлении следует производить с большой осторожностью ввиду повышенной опасности разрыва при этом стенки синуса, а также близкого расположения лицевого нерва и горизонтального полукружного канала.
Для облегчения манипуляций инструментами в нижних отделах сигмовидного синуса и уменьшения возможности его травмирования этот участок костной раны следует расширить за счет экстирпации верхушки сосцевидного отростка. Целесообразно освободить от кости также небольшие участки твердой мозговой оболочки кпереди от синуса и кзади от него (задняя черепная ямка). Это способствует правильному формированию костной раны, обеспечивает безопасность дальнейшего ее расширения и лучшую декомпрессию, облегчает кон­трольное наблюдение за динамикой заболевания и обследование глуб-жележащих отделов мозга.
Обнажение синуса всегда производят с особой осторожностью во избежание его травмирования, которое часто сопровождается крово­течением, иногда весьма значительным. Удаление кости над синусом лучше начинать в области сигмовидной борозды, где внутренняя костная пластинка обычно наиболее тонкая. Удобными инструмен­тами являются желобоватые стамески, костные щипцы и ложечки различных размеров. Стамесками следует пользоваться для истонче­ния кости над синусом и образования над ним окошечка. Дальнейшее удаление костной ткани и обнажение синуса лучше производить острыми ложечками, делая ими тракцию всегда только от синуса.
В местах, где кость толстая,  следует дополнительно  истончить ее стамесками и продолжать удалять ложечками.
Кзади от сигмовидного синуса и по ходу его к поперечному си­нусу кость обычно толстая. Для ее удаления целесообразно пользо­ваться щипцами Люэра. Ими вполне возможно производить и непо­средственное обнажение синуса, но в этом случае необходимо пред­варительно отслоить его стенку от кости распатором. Ввиду того что классические щипцы Люэра по размерам не всегда подходят для достаточно тонкой работы на кости в области мозговых синусов, хирург должен иметь набор подобных щипцов с разной величиной и формой их рабочей части. Это в значительной степени облегчает выполнение операции.
Истончение кости над синусом можно производить и фрезами. Однако работать ими в непосредственной близости от незащищенной стенки синуса весьма опасно. Вместе с тем опасность можно уменьшить, проложив между стенкой синуса и отслоенной костью тонкую металлическую или пластмассовую прокладку. В этом случае фрезы становятся вполне пригодными и для непосредствен­ного обнажения синуса. Фрезами целесообразно пользоваться при склеротическом строении сосцевидного отростка.
Обнажение синуса любыми инструментами на любом участке,, а тем более на большом протяжении всегда сопряжено с опасностью его травмирования и появления кровотечения, которая возрастает или уменьшается в зависимости от методики выполнения данного этапа операции. Подход к синусу через узкие и глубокие костные ниши, через раны с отвесными и высокими краями всегда таит в себе не только повышенную опасность его ранения, но и значитель­но затрудняет процесс обнажения синуса  Наоборот, ши­рокое удаление кости вокруг предполагаемого места открытия сину­са и по возможности одновременное углубление костной раны по>
направлению к его стенке облегчает все последующие действия по обнажению синуса на нужном участке и уменьшает опасность его повреждения.
Приступая к обнажению сигмовидного синуса и в процессе его осуществления, всегда необходимо помнить о предлежании синуса. Предварительные сведения об этом можно получить с помощью рент­генологического исследования височной кости. В случае предлежания синуса все оперативные действия на подступах к нему необходимо выполнять с повышенной осторожностью.
В процессе и после обнажения синуса в пределах здоровых тканей его следует тщательно обследовать. При этом обращают внимание на общий вид синуса, его пульсацию, толщину стенки, гиперемию, наличие грануляций, гнойно-некротических наложений, дефектов, выделений из синуса. Внешний вид синуса не всегда от­ражает его истинное состояние. Иногда при незначительной гипе­ремии и утолщении стенки синуса его просвет оказывается полностью закрытым тромбом. Встречаются и обратные несоответствия: при вы­раженных клинических признаках сепсиса и резко измененном внеш­нем виде синуса он функционирует. Окончательное мнение о нали­чии или отсутствии тромбоза синуса складывается после тщательного его обследования, которое всегда следует производить осторожно, помня о повышенной ранимости его измененной стенки, возможности кровотечения и нарушения целости септического тромба с попада­нием его в общий ток крови.
При клинической картине отогенного сепсиса возможны различные варианты внешнего вида сигмовидного синуса. Не вызывает сомне­ния наличие тромбоза синуса в случаях, если стенка его некротизи-рована, покрыта гнойно-некротическим налетом и легко надрывается, в ней зияет обширный дефект, имеется свищевое отверстие. Однако часто по внешнему виду синуса невозможно с абсолютной достовер­ностью определить состояние его просвета, особенно при наличии в нем пристеночного тромба. Не отличаются высокой диагностической надежностью в этом отношении пальпация синуса, выявление его пульсации, изменение объема при дыхательных движениях и ряд других известных проб и симптомов.
Диагностическая пункция сигмовидного синуса
Для окончательного решения вопроса о состоянии синуса, наличии или отсутствии в нем тромба применяют пробную пункцию. Однако к ней прибегают не только в сомнительных случаях, но и при до­статочно достоверных признаках заболевания — для уточнения ха­рактера, локализации и распространенности тромба.
Диагностический прокол синуса выполняют иглой со шприцем. Целесообразно использовать недлинную иглу с достаточно широким
стенку его предварительно дезинфицируют 5% спиртовым раствором йода.
Техника выполнения пункции достаточно проста. Иглу со шпри­цем, обращенную срезом к стенке синуса, из удобного положения осторожно вкалывают в него под острым углом. После преодоления препятствия наружной стенки синуса, что обычно хорошо ощущает­ся рукой, поршнем отсасывают из него содержимое (рис. 223). При этом иглу можно медленно и осторожно продвигать вперед, а также менять ее направление в просвете синуса, постоянно помня о воз­можности ранения противоположной стенки синуса, попадания иглы за его пределы, инфицирования мозговой ткани.
Необходимо иметь в виду, что результаты правильно выполненной пункции синуса, даже при явном отогенном сепсисе, бывают различ­ными. В частности, отсутствие крови в шприце обычно указывает на наличие обтурирующего тромба в синусе. Отсасывание гнойного сек­рета из синуса свидетельствует о его тромбозе и гнойном расплав­лении тромба. Получение крови при пункции является доказатель­ством отсутствия обтурирующего тромба в синусе в месте прокола. Однако это не исключает наличие пристеночного тромба в исследуе­мом отрезке синуса и даже обтурирующего тромба в других его от­делах или венозных пазухах.
Для уточнения состояния синуса проксимальнее и дистальнее мес­та прокола можно использовать пробу с выключением кровотока в
соответствующих местах синуса путем поперечного наружного при­жатия его тампонами. Так, прекращение поступления крови в шприц
при сдавливании проксимального отрезка синуса свидетельствует о наличии обтурируюгцего тромба в дистальном его сегменте и наобо­рот.
Более подробные сведения о характере, локализации и распрост­раненности тромба можно получить, применяя две — три пункции синуса и даже более в соответствующих местах и направлениях.
Вскрытие сигмовидного синуса    и  тромбэктомия
Обнаружение обтурируюгцего тромба в синусе у больных с отогеп-ным сепсисом является абсолютным показанием для вскрытия сину­са и удаления тромба. Техника этой операции различна в зависимо­сти от исходного состояния и характера тромба. При некрозе наруж­ной стенки синуса ее следует иссечь ножницами до здоровых тканей. При наличии свища в стенке синуса его расширяют скальпелем или ножницами в проксимальном и дистальном направлениях и наруж­ную стенку синуса соответственно иссекают. В случаях, когда вы-стоящая в рану стенка синуса сохранена, в ней целесообразно пред­варительно сделать скальпелем небольшое отверстие. Если через не­го виден тромб и нет кровотечения, то поступают так же, как и в предыдущем случае, т. е. отверстие над тромбом расширяют нож­ницами или скальпелем в проксимальном и дистальном направлени­ях и стенку синуса соответственно иссекают.
В зависимости от патологических изменений синуса, особенностей тромба и клиники заболевания стенку синуса в переднезаднем на­правлении можно иссекать до непосредственной границы ее с твер­дой мозговой оболочкой черепной ямки, в проксимальном и дисталь­ном направлениях до границы с неизмененными тканями. Костный навес в соответствующем месте целесообразно снять и тем самым расширить дефект кости над синусом за пределы дефекта его стенки.
Обнажение синуса перед извлечением тромба всегда необходимо завершать дополнительным отслаиванием его стенки от кости на глу­бину 0,5—1 см. Образующаяся между костью и синусом ниша пред­назначена для введения в нее тампонов с целью остановки кровоте­чения из синуса или профилактической его тампонады.
При всем многообразии клинических проявлений отогенного сеп­сиса у конкретного больного на фоне тромбоза сигмовидного синуса всегда следует стремиться удалить по возможности весь инфициро­ванный тромб. Техника удаления тромба из синуса достаточно про­ста. После вскрытия и иссечения наружной стенки синуса выстоя-щую в рану расплавленную или сохранившуюся часть тромба извле­кают пинцетом или окончатыми щипцами. Иногда при этом удаляют весь тромб или большую его часть. Чаще же тромботические массы из просвета синуса приходится удалять ложечкой соответствующего размера или кюреткой  Удобным инструментом, который применяют для этой цели, в некоторых случаях является катарактальная глазная петля. Периферические отделы тромба удаляют из синуса обычно раздельно: вначале верхний, затем нижний.
Извлечение тромба из просвета всегда следует производить не то­ропясь, медленно. Форсированные движения инструментом в просве­те синуса часто вызывают кускование тромба и влекут за собой трав­му внутренней поверхности стенки синуса. В случае глубокого рас­пространения тромба следует произвести дополнительное удаление кости в нужном направлении и с большой осторожностью повторно попытаться освободить синус.
Достоверным признаком полного удаления тромба является насту­пающее вслед за этим кровотечение из просвета синуса, часто зна­чительное. Кровотечение останавливают введением марлевого тампо­на в нишу между костью и стенкой синуса (рис. 226). Для быстрого и эффективного выполнения этого ответственного этапа операции следует заранее приготовить несколько тампонов в виде куколки разной величины. Для гемостаза обычно достаточно одного такого тампона, надежно фиксирующего наружную стенку синуса к внут­ренней. При остановке кровотечения из синуса следует обращать внимание на соответствие величины тампона и ниши, в которую его вводят. Очень тугая тампонада синуса излишне большим тампоном может повлечь за собой дополнительную травму, сдавление и нару­шение питания окружающих тканей, в том числе и вещества мозга. Использование небольшого тампона опасно тем, что он может выпасть из ниши и откроется кровотечение из синуса.
У некоторых больных полностью удалить тромб из синуса не уда­ется. Как показывает клиническая практика, прилагать особые уси­лия во всех этих случаях для обязательного удаления тромба не сле­дует. Элиминация первичного гнойного очага в ухе, частичная тромб­эктомия из синуса и проведение общей комбинированной терапии в большинстве случаев приводят к выздоровлению больного.
Если же болезнь продолжает прогрессировать, что становится до­статочно ясным уже через 1—3 дня после операции, то необходимо более радикальное хирургическое вмешательство на венозных сину­сах, чаще поперечном, или внутренней яремной вене, включая ее луковицу.
Удаление тромба из поперечного синуса обычно не представляет больших трудностей. Этого достигают дополнительным расширением костной бреши в верхнезаднем направлении по ходу синуса и при­менением тех же технических приемов, как и при извлечении тром­ба из сигмовидного синуса.
 
« Пред.   След. »