Главная страница arrow Диагностика arrow Слуховые вызванные потенциалы





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Rambler's Top100
Слуховые вызванные потенциалы
Автор www.lorvrach.ru   
 Активное изображение
Выявлению тугоухости у детей раннего возраста в настоящее время уделяют большое внимание и считают одной из наиболее актуальных задач современной оториноларингологии.

Введение

5.2. Слуховые вызванные потенциалы.

5.2.1. Классы слуховых вызванных потенциалов;

5.2.2. Принципы регистрации различных классов слуховых
вызванных потенциалов;

5.2.3. Регистрация коротколатентных слуховых вызванных
потенциалов как метод выбора в детской аудиологической практике.

 

У пациентов данной возрастной группы диагностика нарушений слуха особенно важна с точки зрения социальной адаптации. Сенсоневральная тугоухость с высокими порогами слуха наиболее грозный вид тугоухости в отношении интеграции ребёнка в речевую среду. В норме становление речи начинается уже в первый год жизни ребенка, что является основополагающим моментом в развитии психики и интеллекта (Пашков А. В., 2004). В связи с этим, объективные методы оценки слуха являются главным, а зачастую единственным, критерием для определения дальнейших лечебных и реабилитационных мероприятий.

Один из методов изучения электрических проявлений деятельности слуховой системы при действии звуковых сигналов состоит в регистрации и оценке активности больших совокупностей нервных элементов.

Физические характеристики отведения потенциалов в клеточных структурах нервной ткани.

Особенностью отведения вызванных потенциалов является их регистрация от источника электродвижущей силы не в однородной проводящей среде, а в среде с растворенным электролитом, чем является мозг. Такие проводники называются объемными проводниками. Обычно при регистрации вызванных потенциалов используют два электрода: один активный, второй для измерения разности потенциалов (референтный) Если отводящий конец электрода находится вблизи источника, то электрод регистрирует двухфазный потенциал- сначала положительный, потом отрицательный, относительно референтного электрода. Такая конструкция называется диполь. Если отводящий конец электрода удалить от  источника ЭДС то сначала будет регистрироватья отрицательный потенциал, потом положительный. Перемещение электрода вызывает инверсию отводимого потенциала. (слайд). Вызванные потенциалы -это сумма большого числа диполей, создаваемых нервными элементами, расположенными в объемном проводнике вблизи отводящего электрода. Эти закономерности соблюдаются в некотором отдалении от ЭДС (мозговой ткани),при отведении вызванных потенциалов от поверхности черепа. В силу малой амплитуды реакций при таком способе регистрации и большого уровня помех за счет других электрических процессов в мозгу необходимо неоднократное когерентное накопление отдельных реакций и получения вызванных потенциалов в усредненной форме. Суть метода состоит  в следующем. Допустим есть слабый сигнал вызванный чем-то. Этот сигнал гораздо меньше по амплитуде чем помеха, которая существует с ним одновременно. При однократном применении внешнего воздействия выделить такой сигнал очень трудно, его забьет помеха. Чтобы этот сигнал выделить надо, чтобы внешнее воздействие, вызывающее сигнал, повторилось многократно в один и тот же момент времени. Помеха случайна и во времени  и по амплитуде, а полезный сигнал на регулярно появляющееся внешнее воздействие возникает примерно в одни и тот же момент времени. Сохраняя амплитудно-временные свойства колебаний. При многократном накоплении и суммировании процесса, содержащего и полезный сигнал, и помеху,  (т. к. помеха имеет случайные проявления амплитудно-временных свойств при их алгебраическом суммировании, помеха исчезает или нивелируется) сигнал выделяется в усредненном виде.

Классы слуховых вызванных потенциалов

Слуховые вызванные потенциалы в зависимости от локализации генераторов и от времени возникновения подразделяются на различные классы:

1)коротколатентные СВП, к которым относятся

А)потенциалы улитки и слухового нерва (регистрируемые при электрокохлеаграфии)

Б)потенциалы структур ствола мозга (стволомозговые СВП),

2)среднелатентные СВП 

3)длиннолатентные СВП


 

Электрокохлеография (потенциалы улитки и слухового нерва)

При электрокохлеографии (Эко-Г)  регистрируется электрическая активность улитки и слухового нерва, возникающая во временном окне от 0 до 10мс после предъявления стимула.

Активность эта составляется из пресинаптической рецепторной активности к которой относятся генерируемые волосковыми клетками

1)Микрофонный потенциал улитки

2) суммационный потенциал улитки

 Постсинаптической нервной активностью генерируемый периферической частью слухового нерва

         1) потенциал действия слухового нерва

            Кохлеограмма отражает реакцию рецепторных и нервных элементов улитки внутреннего уха человека. При регистрации кохлеограммы отчетливо выступает значение принципа когерентного накопления. Так при действии короткой тональной посылки кохлеограмма- это  одновременный ответ волосковых клеток (микрофонный компонент ответа) и нервных элементов улитки (суммарная активность волокон слухового нерва). Если многократно подавать тональную посылку, предусмотрев каждое нечетное предъявление в одной фазе, а четное в противоположной фазе, то разнонаправленные по знаку колебания микрофонного потенциала при суммировании взаимно погасятся, а суммарный ответ слухового нерва выделится, т к он состоит из колебаний потенциала не зависящих от фазы тональной посылки. Микрофонный потенциал- переменный потенциал, повторяющий форму стимула. Генерируется при предъявлении чистого тона, имеет форму синусоиды, не имеет скрытого латентно периода, возникает одновременно с предъявленным стимулом. Продуцируетя  преимущественно наружными волосковыми клетками.

Суммационный потенциал- постоянный потенциал, регистрируется как при стимуляции длительными тонами, так и короткими акустическими стимулами, такими как акустические щелчки или тональные посылки. Регистрируется как сдвиг изолинии при Эко-Г, наблюдаемый в том же направлении и непосредственно перед потенциалом действия слухового нерва. Однозначной информации о генерации СП нет, считается что он- как продукт искажения. Связанного с нерегулярностями в смещении волосковых клеток и основной мембраны и соответствующей генерации электрического тока, так и продукт активности волосковых клеток. 

Потенциал действия слухового нерва.

Суммарная электрическая активность всех волн слухового нерва, возникшая в ответ на акустическую стимуляцию. Состоит из двух пиков N1 и  N2. N1 преобладает на высоких интенсивностях стимуляции, N2 преобладает на на низких. Пик N1 соответствует 1 волне КСВП. Так как ПД- отражает синхронную активность множества волокон слухового нерва, наибольшие амплитуды наибольшие значения определяются при использовании коротких стимулов  с минимальными значениями времени нарастания стимула, например, щелчков. Амплитуда ПД повышается, а ЛП снижается при увеличении интенсивности симуляции.

 При повреждении улитки вследствие гидропса лабиринта (болезнь Меньера) основная мембрана улиткового хода растянута в направлении барабанной лестницы, что может обусловить увеличение суммационного потенциала. Большое клиническое значение имеет отношение СП/ПД, обычно коррелирует с наличием гидропса.

Коротколатентные СВП.

При регистрации коротколатентных СВП, регистрируется вызванная электрическая активность слухового нерва и структур ствола мозга, возникающая во временном окне 1–15 мс. Коротколатентный СВП является комплексным ответом,

1)отражающим активность слухового нерва,

2)улитковых ядер,

3)ядер верхнеоливарного комплекса,

4)боковой петли и

5)нижнего бугорка.

Среднелатентные СВП.

Среднелатентные СВП возникают во временном окне 10–50 мс и отражают как нервную, так и мышечную активность. К возможным генераторам относят

 1)медиальное коленчатое тело и

2)первичную слуховую кору.

Длиннолатентные СВП.

Длиннолатентные СВП регистрируются во временном окне от 50 до 400 мс и преимущественно обусловлены активностью

1)первичной и

 2)вторичной слуховой коры.

 

На результаты регистрации слуховых вызванных потенциалов оказывают влияние многие факторы

   Факторы влияющие на результаты регистрации

§        Субъективные (непатологические)

         - возраст

         - пол

         - температура тела

         - бодрствование или сон

         - медикаментозный фон

         - мышечная активность

§        Связанные со стимуляцией

         - частота

         - длительность

         - интенсивность

         - скорость предъявления

         - полярность

         - тип используемого преобразователя

         - маскировка

         - вид предъявления

§        Связанные с процессом регистрации

         - тип и монтаж электродов

         - усиление

         - параметры фильтрации

         - время анализа

         - усреднение сигнала

§        Субъективные (патологические)

         - кондуктивная тугоухость

         - улитковая тугоухость

         - патология слухового нерва

         - патология ствола мозга

         - центральные слуховые нарушения.

Изучение и клиническое использование регистрации акустических ответов различных структур мозга – слуховых вызванных потенциалов (СВП) началось в США с 1968 г. (Davis, 1976). В настоящее время клиническое применение получил целый ряд разновидностей регистрации СВП, а именно:

-электрокохлеография (ЭКоГ),

-регистрация коротколатентных или стволомозговых слуховых вызванных потенциалов (КСВП),

-среднелатентных СВП,

-длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов (ДСВП)

- регистрация слухового ответа на постоянные тоны – ASSR (в ряде источников данную методику называют регистрацией стационарных ответов мозга).

Каждая методика имеет свои преимущества и недостатки, что определяет выбор конкретного теста врачом – аудиологом (сурдологом – оториноларингологом).

         Из перечисленных выше исследований наибольшее распространение получил метод регистрации КСВП для объективной оценки уровня слуха. Классическая методика предполагает использование акустических щелчков в качестве предъявляемого стимула, реже короткие тоны на частоте ниже 250 кГЦ. Период анализа составляет 10 мс. Потенциалы ствола мозга имеют амплитуду порядка нескольких микровольт и состоят из волн, которые принято обозначать римскими цифрами.

Волна I с латентностью в среднем 1.5 мс генерируется  дистальной частью слухового нерва. Взгляды на происхождение волны II не однозначны. Считается что она происходит из постсинаптических потенциалов, возбуждающихся в улитковом ядре. Волна III происходит из спинного ядра оливы. Это первая волна, генерируемая стволом мозга. Происхождение IV волны до конца не выявлено. Считается. Что она представляет потенциалы действия латеральных петель. Наименее постоянный компонент КСВП. Волна V- происходит из латеральной петли и нижнего холма четверохолмия. Эта волна обладает наиболее типичной амплитудой и являетяс наиболее статистически достоверным показателем по которому делают вывод о функции слуха.

Структура КСВП состоит из комплекса положительных пиков, источниками которых являются:

I – Собственно слуховой нерв

II – Кохлеарное ядро

III – Верхнеоливарный комплекс

IVV – Латеральная петля и нижние бугры четверохолмия

VIVII – Внутреннее коленчатое тело

Однако, волны КСВП – алгебраическая суммация активности множества генераторов и имеют сублемнисковое происхождение

 

Обоснование регистрации КСВП

-Определения наличия и локализации демиелинизации в стволе

-Локализации неопластических и сосудистых поражений слухового проводящего пути на уровне периферического отдела мостомозжечковых структур, моста, среднего мозга и таламуса

-Мониторирования развития и реакции на терапевтическое воздействие опухолей ствола мозга, контузий, демиелинизации и воспаления

-Дифференциации коматозных состояний метаболической и структурной этиологии

-подтверждения смерти мозга

-диагностическая роль в семиотике различных форм тугоухости

 

  ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ИССЛЕДОВАНИЮ

 

Перед исследованием, после сбора анамнеза,  проводят отоскопию и акустическую импедансометрию (тимпанометрию). В случае выявления нарушений звуковосприятия, регистрацию слуховых потенциалов не проводят до устранения кондуктивного компонента (существуют протоколы КСВП и ASSR для пациентов со средним отитом, однако подобные тесты мы рекомендуем проводить специалистам с достаточным опытом). Дальнейшее обследование проводят только лицам с тимпанограммой типа «А», то есть в отсутствие патологических изменений в полости среднего уха. Тимпанометрию у детей в возрасте до 1 года проводят только при помощи пробника тимпанометра с тоном частотой 1000 Гц.

Продолжительность и результативность исследования зависят от вида теста и уровня бодрствования пациента. Поскольку слуховой ответ ствола мозга – КСВП, является наименее зависимым от других физиологических ответов (зрительные, мышечные и др. потенциалы), этот тест можно проводить у пациентов, которые находятся в состоянии покоя (вне зависимости от возраста). Чем выше уровень слухового анализатора выбирают для регистрации слухового ответа, тем ниже должен быть уровень бодрствования (ЭЭГ – активность) пациента.

Если пациент не спит, исследование проводят в положении сидя или полулёжа в медицинском кресле, в кабинете  аудиометрии; исследуемого инструктируют о том, что он должен находиться в спокойном расслабленном состоянии на протяжении всего периода исследования. Дети в возрасте менее 6 лет во время исследования должны находиться в положении лёжа (на кушетке), а тестирование проводят в условиях естественного сна, либо  в состоянии бодрствования, но на фоне невысокой ЭЭГ активности, что соответствует спокойному расслабленному состоянию. К применению общей анестезии следует относиться осторожно, поскольку доказано, что седативные препараты оказывают влияние на результаты ASSR теста; в случае регистрации КСВП использование медикаментозного сна допускается.

 

УСТАНОВКА ЭЛЕКТРОДОВ

Для регистрации акустических ответов мозга, как КСВП, используют чашечные (многоразовые) или одноразовые электроды NICOLET.

 
  

 

Устанавливают электроды согласно схеме: положительный и общий (заземляющий) по средней линии лба в верхней (граница волосистой части головы) и нижней области соответственно; отрицательные – на область сосцевидных отростков или мочек уха справа (2-) и слева (1-). Двухканальная схема регистрации слуховых потенциалов предусматривает использование объединяющего переходника положительных контактов (1+ и 2+)


Правый (2-) и левый (1-) электроды удобнее накладывать на область сосцевидного отростка, а не на мочки уха, поскольку такая фиксация обеспечит более плотный контакт с кожей и, таким образом, меньшую величину межэлектродного сопротивления. Однако, в этом случае, следует иметь в виду, что при тестировании грудных детей во время их кормления возможно возникновение дополнительных «наводок» за счет сухожилия m. sternocleidomastoideus. В этом случае целесообразно переустановить электроды на мочки ушей.

Перед исследованием и во время тестирования, во избежание неточности записи, целесообразно  периодически проводить проверку межэлектродного сопротивления.

 

ПОДГОТОВКА КОЖИ И ПРОВЕРКА ИМПЕДАНСА

Степень контакта электродов с кожей (межэлектродное сопротивление или импеданс), как и во всех электрофизиологических методиках, измеряют в Омах (Ом).

При регистрации слуховых потенциалов максимально допустимое значение составляет 5 кОм. Для достижения данной величины большое значение имеет подготовка кожи, а, именно, перед наложением электродов зона контакта должна быть обезжирена и очищена от чешуек эпидермиса. Это достигается путём обработки кожи спиртом и затем абразивной пастой. Наиболее быстро оптимальное межэлектродное сопротивление достигается при использовании абразивной пасты NUPREP™. На контакты электродов (в случае использования многоразовых) перед наложением на кожу наносят токопроводящую пасту или гель (рекомендуемый состав – Ten 20™). Одноразовые электроды применения кондуктивного состава не требуют.

Во избежание пробуждения детей во время подготовки наложения электродов, составы для подготовки кожи не должны быть холодными (особенно абразивный). 

Достигаемое межэлектродное сопротивление контролируют с помощью соответствующей команды меню программы. В случае превышения требуемого значения по одному из каналов, процедуру установки электрода повторяют.

Окно теста межэлектродного сопротивления (импеданса) для каждого из четырёх электродов.


 

УСТАНОВКА ВКЛАДЫШЕЙ ГОЛОВНЫХ ТЕЛЕФОНОВ

         В работе с пациентами, особенно детьми, наиболее целесообразно использовать внутриканальные ушные вкладыши.

Применение амбушуров также допускается после изменения дополнительных настроек теста, но использование внутриканальных вкладышей ведёт к меньшим потерям акустической энергии при доставке сигнала, что, в свою очередь, повышает точность исследования

Особое внимание следует уделять ушным вкладышам, через которые поступает звуковой стимул.


            Правильно установленным вкладыш считается в случае достижения им перешейка наружного слухового прохода. 

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ РЕГИСТРАЦИИ ВЫЗВАННЫХ СЛУХОВЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ МОЗГА.

Источником звуковых стимулов для данного оборудования служит динамический телефон TIP 50 GSI.

 

РЕГИСТРАЦИЯ КСВП

Блок регистрации КСВП включает следующие параметры. Стимулом являлся акустический щелчок длительностью 100 мс. Имеется возможность выбирать полярность стимула: щелчок сгущения или разряжения. Уровень (диапазон) интенсивности по отношению к уровню слуха составляет до 109,8 дБ (максимально допустимая выходная мощность). При этом значение маскировки находится в пределе от –10 до 80 дБ. Из предложенного перечня частот стимула, заложенного производителем по умолчанию, рекомендуем установить темп подачи щелчков равный 33,1 Гц. Общее число пробегов не менее 2000. Для анализа рекомендуем записывать не менее 2-х пробегов (графиков) для каждого значения интенсивности (для исключения ложной трактовки артефактов). Блок регистрации КСВП начинают с подачи акустических стимулов интенсивностью стимула превышающих предположительный порог слуха на 20 – 30 дБ. В ситуации, когда пики КСВП (главным образом пик V) чётко идентифицируются в 2-х (3-х) пробегах, интенсивность акустического стимула уменьшают на 10 дБ, но в процессе приближения к пороговым значениям шаг уменьшения стимула подаваемого сигнала рекомендуем уменьшить 5 дБ вплоть до полного исчезновения пика V КСВП. В ситуациях неоднозначной трактовки результатов пороговых значений запись повторяют с использованием функции наложения графиков. Анализ КСВП производят по окончании пробегов теста с использованием функции маркировки курсором пиков КСВП. С точки зрения порога звуковосприятия анализируют характеристики V пика до последующего отсутствия такового при более низком уровне интенсивности предъявляемого акустического стимула, поскольку данный параметр является статистически устойчивым критерием звуковосприятия.

Топографическое происхождение пиков КСВП показано


 Происхождение пиков КСВП

 

Как следует из рисунка, прохождение звукового сигнала по каждому участку звукового анализатора имеет свои хронологические особенности. Другими словами, возникновение того или иного пика возможно только в определенное время после подачи стимула. Данная характеристика называется латентностью и имеет свои допустимые значения, которые отражены в таблице.

 

 Латентные периоды пиков КСВП (Григорьева И. Ф., 1995)

Возраст

Латентные периоды волн (мс) ± σ

Межпиковые интервалы волн (мс) ± σ

I

III

V

I – V

I – III

III – V

IV – V

2 – 6 месяцев

1,71

0,27

4,3

0,27

6,59

0,25

4,88

0,36

2,59

0,38

2,29

0,37

0,94

0,16

6 – 12 месяцев

1,84

0,3

4,28

0,32

6,36

0,29

4,52

0,42

2,44

0,44

2,08

0,43

0,72

0,03

1 – 3 года

1,64

0,21

3,93

0,14

5,91

0,36

4,28

0,4

2,29

0,22

1,99

0,39

1,08

0,18

3 – 6 лет

1,55

0,12

3,79

0,11

5,7

0,18

4,15

0,22

2,24

0,16

1,91

0,21

0,83

0,11

6 – 14 лет

1,53

0,1

3,68

0,1

5,53

0,16

4,0

0,18

2,15

0,12

1,85

0,18

0,88

0,1

Взрослые

1,54

0,12

3,9

0,15

5,73

0,23

4,12

0,19

2,32

0,17

1,86

0,14

0,69

0,12

 

Как было отмечено раньше, только V пик является достоверным критерием звуковосприятия, т. е. при наличии одного этого элемента на графике можно делать вывод о том, что пациент воспринимает звук интенсивностью равной значению предъявляемого стимула. Важно иметь в виду, что с уменьшением интенсивности латентность любого пика увеличивается. Данная зависимость (латентность – интенсивность) имеет линейный характер, что также необходимо учитывать при расстановке маркеров.  

 

Диагностическая роль КСВП в семиотике различных форм тугоухости

 

   Кондуктивные формы поражения

         - удлинение латентного периода всех компонентов КСВП

         - межпиковые интервалы не изменены

         - кривые входа/выхода КСВП аналогичны норме

         - смещение по шкале интенсивностей на величину, соответствующую степени кондуктивной тугоухости

   Сенсоневральные поражения (без гидропса)

         - обычно достаточно чётко регистрируется

         - некоторое удлинение ЛП и уменьшение амплитуды

         - нередко отсутствует первый пик

         - пятый пик начинает идентифицироваться при интенсивности, соответствующей порогам слышимости на частотах 1 – 4 кГц

         - возможна тенденция укорочения времени центрального проведения (интервал I-V)

         -связь между пераметрами и снижением слуха сложна и определена рядом признаков: степенью тугоухости, профилем аудометрической кривой, возрастом и полом пациента, параметрами акустической стимуляции и акустическими характеристиками телефонов

   Эндолимфатический гидропс:

         - расширение и раздробление волны Pv

         - удлинение ЛП PI

         - при  пересчёте интенсивности относительно порогов слышимости – укорочение ЛП и увеличение амплитуды на пороговых уровнях интенсивности стимуляции

 

 

КСВП может быть успешно зарегистрирован в первые часы жизни ребёнка

Преимущество – практически полная независимость от уровня бодрствования обследуемого

Недостатки:

§        Невысокая частотная специфичность

§        При использовании низкочастотных стимулов 500 Гц переменной полярности у больных с дискантовой тугоухостью наблюдаются значительные искажения конфигурации потенциалов, уменьшении их амплитуды

 

   КСВП у новорожденных имеет достоверный низкочастотный спектр (использовать полосу от 30 до 3000 Гц)

   Окно анализа 15 – 20 мс от начала стимула

   Усреднение: 1500 – 2000 постимпульсных отрезков ЭЭГ

   Основной ориентир – волна V

 

Основные варианты скрининга по КСВП

1.     Развёрнутый

         - интенсивность 20 дБ нПС

                                                40 дБ нПС

                                                60 дБ нПС

 2. Сокращённый

         - один протокол стимуляции 35 – 40 дБ нПС

   Критерий прохождения теста – наличие ответов от каждого уха при интенсивности стимуляции 40 дБ нПС или ниже. Отсутствие потенциала служит показанием к принятию ребёнка на Д-наблюдение и обязательному повторному исследованию не позже 3 мес. возраста (оптимально – через 1 мес после выписки).

 

Слуховые вызванные потенциалы,кспв

 
« Пред.   След. »