Главная страница arrow Библиотека arrow Публикации русскоязычные arrow История болезни - двухсторонний гаймороэтмоидит





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
История болезни — двухсторонний гаймороэтмоидит

Пример изображения1. Жалобы больного

 На сильную заложенность носа, выделения гнойного характера, боль в проекции верхнечелюстной пазухи справа.

 

2. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2006 года, когда в первый раз поставили диагноз – гнойный гайморит и перенесла несколько раз пункцию верхнечелюстной пазухи. 10 дней назад заболела ОРВИ, 2 дня назад появились и усилились вышеописанные жалобы.

3. История жизни (anamnesis vitae)

Питание регулярное, полноценное.

Вредные привычки: нет

Наследственный анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: не отягощен

4. Общий статус (status praesens)

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, тип телосложения нормостенический.

Кожные покровы чистые, эластичные.

Слизистые оболочки влажные, розовые, язык чистый.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет.

Лимфатическая система при пальпации лимфоузлы не пальпируются;

Костно-мышечная система – тонус мышц не изменен; суставы не изменены, активные и пассивные движения в полном объеме.

5. ЛОР — статус

Цвет кожных покровов носо-лицевой области не изменен, лицо симметричное, мимика лица сохранена, целостность кожных покровов носолицевой области сохранена.

Нос и околоносовые пазухи

Форма наружного носа правильная, изменения области проекции околоносовых пазух отсутствует. Кожные покровы наружного носа, входа в нос и области проекции околоносовых пазух не изменены. Пальпация и перкуссия наружного носа, передней стенки верхнечелюстных пазух, передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Дыхание через нос затруднено, за счет выраженных реактивных явлений, обоняние  сохранено.

При передней риноскопии вход в нос свободный, кожа преддверия чистая, бледная, слизистая оболочка носовых раковин отечна, гиперемирована. Носовые ходы сужены, носовые раковины увеличены, отделяемое в носовых ходах слизисто-гнойные, желтого цвета, без запаха, носовая перегородка деформирована влево в хрящевом, костном отделах носа.

При мезофарингоскопии открывание рта не затруднено, слизистая оболочка преддверия и полости рта розовая, влажная, область выводных протоков околоушных, подчелюстных и подъязычных слюнных желез не изменены, зубы здоровы, санированы, язык чистый, влажный.

Небные дужки контурируются, влажные, чистые, розовые, не сращены с небными миндалинами. Отделяемое из небных лакун отсутствует. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс сохранён.

Носоглотка

Задняя риноскопия: свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.

Гортаноглотка

Непрямая гипофарингоскопия: слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофированна.слизистая оболочка корня языка, задних и боковых стенок гортаноглотки розовая. Грушевидные синусы свободны, симметричны, при фонации раскрываются полностью.

Гортань

Непрямая ларингоскопия:

Слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства, желудочковых складок розовая, влажная, голосовые складки белесого цвета, при фонации голосовые складки симметрично смыкаются по средней линии, подскладочное пространство свободное.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены, безболезненны.

Правое ухо

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Левое ухо

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Слуховой паспорт

Правое ухо (AD)    левое ухо (AS)

- Шум в ухе −6 м    Шепотная речь 6 м

> 20м Разговорная речь >20м

+ Опыт Ринне R +

← Опыт Вебера W

+ Опыт Желле +

Заключение о состоянии звукового анализатора: звукопроведение и звуковосприятие не нарушено.

Исследование вестибулярного анализатора

Головокружений, тошноты, рвоты, нарушений равновесия нет. Спонтанного отклонения рук нет. Пальценосовую и пальце-пальцевую пробы выполняет правильно, не промахивается. В позе Ромберга устойчив. Адиадохокинеза нет. Прямая и фланговая походки не изменены, не нарушены.

Вывод: со стороны вестибулярного анализатора патологии нет.

План обследования

1.      Общий анализ крови (назначаем с целью выявления степени активности воспалительных процессов, а также с целью выявления возможных сопутствующих заболеваний, клинически себя не проявляющих, но могущих повлиять на ход дальнейшего лечения данного больного. Возможная эозинофилия будет признаком аллергического компонента в этиологии ринита).

2.      ОАМ

3.      Рентгенография околоносовых пазух носа (в носоподбородочной, носолобной проекциях). Позволяет выявить возможные новообразования, скопление жидкости, деструкцию костей, аномалии развития околоносовых полостей. Согласие страховой организации получено.

 

6. Данные дополнительных методов исследования

Рентгенография придаточных пазух носа от 30.12.11: субтотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи с уровнем жидкости (горизонтальным), затемнение левой верхнечелюстной пазухи до одной трети объема с уровнем жидкости, снижение прозрачности решетчатых клеток.

Заключение: гнойный двухсторонний гамороэтмоидит.

7. Клинический диагноз

Основное заболевание: Хронический двусторонний гнойный гаймороэтмоидит. Деформация носовой перегородки. Вазомоторный ринит.

8. Рекомендации и лечение:

Необходимо соблюдать правильный режим труда и отдуха, соблюдать режим, полноценность питания. Рекомендована также:

1.      Цефотаксим внутримышечно 1 гр 2 раза в день7 дней

2.      Кларитин по 1 таб 1 раз в день после еды – 10 дней

3.      Отривин спрей по 2 впрыска в каждую ноздрю 3 раза в день7 дней

4.      Синуфорте о 1 впрыску в каждую ноздрю 1 раз в день7 дней

5.      Применение физиотерапевтических процедур (УВЧ, соллюкс, эндоназальный электрофорез лекарственных веществ) на данный момент противопоказано

6.      Дифлюкан 150 мг однократно для предотвращения развития дисбактериоза

7.      Для опорожнения от гноя и санации полости верхнечелюстных пазух рекомендуется пункция этих пазух – однако пациентка отказалась от предложенной услуги (о возможных последствиях предупреждена)

8.      Лечение  хронического синусита в данном случае предполагает, кроме консервативного, оперативное вмешательство: эндоскопическая гайморотомия (FESS), септопластика и подслизистая вазотомия нижних носовых раковин.

Важно! Влажность воздуха и температура воздуха в комнате, где находится пациент должны соответсвовать норма. Можно робовать разные иприспособления для этого (влажные или мокрые полотенца, батареи и так далее), но есть и более цивилизованные приспособления, например, увлажнители. Благо купить увлажнитель воздуха сейчас не представляет большой сложности, но лучше увлажнитель воздуха купить с ионизатором воздуха.

Обязательная явка через неделю – пациентка строго предупреждена

 
След. »