Главная страница arrow Библиотека arrow Публикации русскоязычные arrow Эффективность применения углекислотного лазера в лечении больных хроническим тонзиллитом





Забыли пароль?
Ещё не зарегистрированы? Регистрация
Эффективность применения углекислотного лазера в лечении больных хроническим тонзиллитом
Автор Я. Б. Збышко   

Оценка эффективности проведенного хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом с использованием углекислотного лазера включала изучение жалоб, частоты рецидивов заболевания, данных осмотра, а также параметров местного клеточного иммунитета.

 Динамическое наблюдение проводили у 50 больных хроническим тонзиллитом, которым была произведена абляция небных миндалин с использованием углекислотного лазера. Абляция небных миндалин углекислотным лазером является эффективным методом лечения хронического тонзиллита, т. к. у большинства больных после операции сохраняется стойкий положительный эффект, а именно отсутствуют обострения в отдаленном периоде, исчезают жалобы и нормализуется цитологическая картина.



Проблема хронического тонзиллита остается одной из актуальных в оториноларингологии. Это подтверждается данными о широкой распространенности заболевания среди всех групп населения независимо от возраста, о развитии осложнений со стороны других органов и систем, отрицательно сказывающихся на качестве последующей жизни.

Наличие множества методов консервативного и хирургического лечения подтверждает необходимость обсуждения тактики ведения больных хроническим тонзиллитом [1]. До сих пор продолжаются поиски новых методов лечения, которые, давая санирующий эффект, восстанавливали бы физиологическую функцию небных миндалин [2].

Развитие научно-технического прогресса, разработка и внедрение новых, передовых технологий в медицине диктуют необходимость поиска безопасных и эффективных методов хирургического лечения. Лазерная хирургия обладает рядом преимуществ и открывает дополнительные возможности совершенствования хирургических вмешательств.

Целью настоящего исследования явился анализ эффективности хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом с использованием углекислотного лазера на основании изучения отдаленных результатов применения данного метода.

Оценка эффективности проведенного хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом с использованием углекислотного лазера включала изучение жалоб, частоты рецидивов заболевания, данных осмотра, а также параметров местного клеточного иммунитета.

Материал и методы исследования

Проводилось динамическое наблюдение 50 больных хроническим тонзиллитом, которым была произведена абляция небных миндалин с использованием углекислотного лазера. Данную группу составили пациенты в возрасте от 15 до 60 лет, из них 21 (42%) мужского и 29 (58%) женского пола.

Срок наблюдения составил от года до трех лет. За данный период больных обследовали трижды.

Перед лазерной абляцией для освобождения лакун от казеозных масс промывали небные миндалины раствором фурацилина 4–5 раз. Абляцию небных миндалин осуществляли с помощью СО2-лазера с длиной волны 10,4 мкм. Аппарат оснащен сканирующим устройством отражательного типа SHARPLAN 780 SurgiTouch. Уникальный механизм сканера обеспечивает перемещение сфокусированных лазерных лучей с постоянной скоростью по спирали по всей желаемой зоне сканирования. Уровень вводимой энергии и время воздействия на каждую точку обрабатываемой зоны подобраны таким образом, чтобы возникал быстрый нагрев тканей без термической релаксации. Таким образом достигается абляция (удаление) тканей без карбонизации.

Операцию выполняли амбулаторно, под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина. Мощность СО2-лазера составляла 15–18 Вт, диаметр пятна лазерного луча 2 мм. Абляция осуществлялась 4-6-кратными повторениями (10–15 с каждая).

Первоначально удаляли ткань миндалины посередине расстояния между передней и задней дужками на глубину 0,3–0,5 см. Далее радиально по всей поверхности миндалин удаляли ткань на такую же глубину, выравнивая поверхность. Крупные лакуны кратерообразно расширяли, края сглаживали для предотвращения скопления в этих местах казеозных масс. Для лучшего доступа к верхнему полюсу шпателем отодвигали переднюю небную дужку. Имеющиеся рубцы рассекали лазерным лучом, сглаживали края лакун, имеющихся дополнительных долек.

В послеоперационном периоде пациентам рекомендовали пользоваться гексорал-спреем дважды в день на протяжении 5 дней, принимать имудон по 6 таблеток в день на протяжении 10 дней; придерживаться механически, химически и термически щадящей диеты на протяжении первых суток.

Наряду с анализом анамнестических и клинических данных оценивали функциональное состояние небных миндалин посредством цитологического исследования содержимого лакун. Материал забирали при помощи стерильных резиновых аппликаторов, которые прислоняли к поверхности миндалины и далее отпечатывали на стерильном, обезжиренном предметном стекле в виде мазка. У каждого больного брали 2 пробы материала. После высушивания на воздухе мазки-отпечатки фиксировали в метиловом спирте. Окрашивали азур II-эозином. Далее выполняли микроскопическое исследование. В 10 полях зрения подсчитывали абсолютное количество имеющихся клеточных элементов. В мазках-отпечатках подсчитывали количество лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов. Оценивали и бактериальную обсемененность мазков-отпечатков.

Результаты исследования

Простая форма хронического тонзиллита была диагностирована у 10 (20%) пациентов, остальные 40 (80%) страдали хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы I степени.

У большинства больных после лазерной абляции небных миндалин отмечено значительное сокращение или полное исчезновение местных и общих жалоб, предъявляемых до лечения (табл. 1).

Таблица 1. Динамика жалоб больных хроническим тонзиллитом

Примечание.В скобках — процент от общего числа больных с данным симптомом.

После проведенной операции большинство пациентов указали на прекращение боли в горле и исчезновение неприятного запаха изо рта. У 2 (13%) из 15 больных, которых до операции беспокоила боль в суставах, в отдаленном периоде эта жалоба сохранялась, однако большинство отметили уменьшение или исчезновение данного симптома. Вечернее повышение температуры перестало беспокоить 8 (89%) из 9 больных. На 50% уменьшились и исчезли жалобы пациентов на боль в области сердца.

У 42 (84%) больных отмечены ангины, частота которых варьировала от одного раза в 3–5 лет до 5 и более раз в год. Анализ отдаленных результатов лечения позволил сделать вывод о том, что абляция небных миндалин углекислотным лазером предотвращает обострение хронического тонзиллита (табл. 2).

Рисунок 2. Динамика частоты обострений хронического тонзиллита у больных до и после лазерной абляции небных миндалин.

Примечание.В скобках — процент от числа больных в каждой группе.

У 23 (54,8%) оперированных больных в течение всего срока наблюдения не отмечалось обострений заболевания.

У 48 (96%) больных до операции было обнаружено содержимое в лакунах миндалин. Однако при повторных осмотрах в течение всего периода наблюдения отделяемое не выявлено у 28 (58%) пациентов, у 15 (31%) отмечено его уменьшение.

Исходя из анализа отдаленных результатов лечения, эффективность определяли по критериям: лечение неэффективно (1-я группа), незначительный положительный эффект (2-я группа), выраженный положительный эффект (3-я группа), полная ремиссия в течение всего срока наблюдения (4-я группа).

В 4-ю группу относили лиц, которые после проведенного лечения не предъявляли жалоб. В 3-ю группу входили пациенты, у которых после лечения исчезли или уменьшились проявления более половины жалоб. 2 группу составляли лица, у которых после абляции небных миндалин исчезли или уменьшились проявления менее половины жалоб. А в 1-ю группу (лечение неэффективно) включали больных, у которых после операции жалобы не претерпели какой-либо динамики, обострения по-прежнему сохранились.

Эффективность проведенной операции была расценена следующим образом: у 2 (4%) больных лечение оказалось неэффективным, у 7 (14%) больных наблюдался незначительный положительный эффект, у 24 (48%) больных зафиксирован выраженный положительный эффект, а 17 (34%) больных отметили исчезновение всех симптомов заболевания, беспокоящих ранее.

Лучшие результаты наблюдали у больных простой формой хронического тонзиллита. В этой группе ремиссия заболевания достигнута у 4 (40%) из 10 больных, в то же время без положительного клинического эффекта не выявлено ни одного пациента. В группе больных с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита I степени результаты лечения были несколько хуже. Полная ремиссия отмечена у 13 (32,5%) из 40 больных, эффект от лечения отсутствовал у 2 (5%) больных.

В мазках-отпечатках содержимого лакун небных миндалин больных хроническим тонзиллитом до проведения лазерной абляции небных миндалин выявлена обильная смешанная флора, а также значительное количество сегментоядерных лейкоцитов с явлениями выраженной дегенерации. В цитоплазме нейтрофилов обнаружены непереваренные микроорганизмы, что свидетельствует о незавершенном фагоцитозе. Эпителий слизистой оболочки был с явлениями гипер- и паракератоза, отмечена высокая степень десквамации эпителия крипт. Признаки ороговения, по всей видимости, обусловлены длительным воспалительным процессом и являются реактивными.

Бактериальная обсемененность в мазках-отпечатках до операции значительно выше, чем после проведения лазерной абляции небных миндалин. Показатели последней приближаются к таковым у здоровых пациентов.

Увеличение количества сегментоядерных лейкоцитов, появление дегенеративных форм и снижение их фагоцитарной активности свидетельствуют об ослаблении защитной функции. После операции отмечено значительное уменьшение количества сегментоядерных лейкоцитов и отсутствие признаков незавершенного фагоцитоза, что является показателем восстановления защитной функции небных миндалин.

В мазках-отпечатках небных миндалин пациентов перед лазерной абляцией лимфоциты и макрофаги единичные или отсутствуют, после операции увеличилось число лимфоидных элементов разной степени зрелости, появились гистиоциты, плазматические клетки.

Выявлены некоторые особенности изменения клеточного состава в мазках-отпечатках до и после лазерной абляции небных миндалин с возрастом. У людей в возрасте от 50 до 60 лет количество микроорганизмов в мазках-отпечатках из лакун выше, чем у молодых. Их количество увеличивается с возрастом начиная с 30–40 лет. В то же время количество лимфоцитов неуклонно снижается начиная с 30 лет и до пожилого возраста. Это совпадает и с возрастным снижением количества гистиоцитов. Не исключено, что такая динамика клеток объясняется возрастным снижением иммунологического статуса организма.

Выводы

1. У большинства больных хроническим тонзиллитом после проведения абляции небных миндалин углекислотным лазером отмечен положительный эффект.

2. Цитологическое исследование мазков-отпечатков показало, что после лазерной абляции небных миндалин отмечается тенденция к нормализации клеточного состава миндалин и приближение их к показателям здорового человека.

3. Таким образом, абляция небных миндалин углекислотным лазером является одним из эффективных методов лечения хронического тонзиллита и может быть использована у больных, у которых по тем или иным причинам не представляется возможным произвести тонзиллэктомию.

Литература

  1. Полякова Т. С., Полякова Е. П. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение, профилактика. Русск мед журн 2004; 12: 2.

  2. Борзов Е. В. Материалы Всероссийского симпозиума «Проблемы иммунологии в оториноларингологии». Ст-Петербург 1994.

 
« Пред.   След. »